医疗机构变更申请表2011Word格式文档下载.doc

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申请日期2011年03月09日

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

山东省无棣县院前街187号

山东省无棣县腾达大街中段

法定代表人

服务对象

社会

服务方式

门诊、急诊、住院、其它

注册资金（资金）

合计：

10644万

固定资金：

流动资金：

诊疗科目

综合

增加：

重症医学科

床位（牙椅）

330

600

备注

（二）提 交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

事业单位法人证书

医疗机构执业许可证

组织机构代码证

增加执业地点和床位的申请

增设重症医学科的申请

申请变更登记理由

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

山东省无棣县县城院前街187号（老院区）

邮编：

251900联系人：

杨炳臣电话：

0543-6320470

上级主管部门签署

意见

年月日（盖章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

年月日

（核准变更登记事项）

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

注册资金（资本）

备注：

主审人意见

年月日

主管领导意见

年月日

局长核批

年月日

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证签字

领证日期：

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

6