新农合政策问答Word格式文档下载.docx

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3.农民如何参合？

7.参合农民如何就医？

（1）凭证就医。

凭新农合证（卡）、身份证就医。

（2）定点就医。

参合农民必须到定点医疗机构就诊才能报销费用。

参合农民在县内各定点医院自由就诊。

（3）到本县以外的定点医疗机构就诊必须办理转诊手续才能报销。

8.在本县定点医疗机构住院需要转诊吗？

不需要。

参合农民在本县范围内就诊实行“一证通”制度，即参合农民可在本县市区范围内自主选择定点医疗机构就诊，不须办理转诊手续。

到本县互认的同级（县、乡）定点医疗机构就诊也不需要转诊。

附省、市和本县（市区）互认定点医疗机构名单

9.到本县以外定点医疗机构住院需转诊吗？

因病情确需要到本县以外定点医疗机构住院的，需到本县新农合经办机构办理转诊手续。

未转诊的不予报销（重性精神病和耐多药肺结核除外，可直接到市级定点医疗机构住院，无需转诊审批）。

10.到本县以外定点医疗机构住院如何转诊？

因病情确需转往市级以上定点医疗机构住院治疗的，须经县级定点医疗机构出具病情证明和转诊单，经县农合办批准；

因急症在本县以外住院的，应在住院3日内（省外5日内，但必须在出院前）凭急诊证明等补办有关手续。

11.新农合为什么要实行转诊制度？

（1）转诊制度是“小病到基层医院，大病到大医院”分级诊疗的要求。

（2）可以防止小病大治或过度医疗，引导参合农民合理就医，降低患者费用负担。

（3）通过事前把关，加强过程监管，防止冒名住院、挂名住院现象发生，确保新农合基金安全，保障最大多数参合农民的利益。

（4）新农合筹资水平较低，不能满足所有参合农民所有的医疗卫生服务需求，通过转诊审批，可以让有限的基金帮助最需要的人，发挥最大的经济效益和社会效益，维护新农合制度的社会公平性。

友情提示:

患病时请尽量选择较基层定点医疗机构，一方面方便就医，其次费用较低，第三报销比例较高。

12.在外打工或长期在外居住的参合农民如何就医？

在外打工或长期在外居住的参合农民，凭打工单位证明或临时居住证等到参合地县级新农合经办机构办理异地就医手续，在居住地确定二、三级新农合定点医疗机构各1家。

患病后应在住院3日内（省外5日内，但必须在出院前）将住院信息报参合县市区新农合经办机构备案。

一般门诊费用不予报销。

13.参合农民得病住院时应该注意什么？

（1）选择新农合定点医疗机构；

（2）县外就医住院需转诊；

（3）带齐合作医疗证、身份证（户口簿）；

（4）尽量减少自费药品和检查项目等费用。

住院期间，因病情需要使用自费药品及诊疗项目时，医生应征得参合农民的同意并签字。

（5）出院报销。

在本县范围内住院的，出院后可以当场报销。

在县以外未联网的定点医疗机构住院的，出院后要在10日内带发票、费用清单、出院证明、病历复印件、转诊单、合作医疗证、户口本、身份证等到本县新农合经办机构报销。

14.选择定点医院要从哪些方面考虑？

答:

参合农民选择就诊医院应从以下几个方面考虑：

（1）病情需要；

（2）医疗质量；

（3）费用情况；

（4）医院级别，越是基层医院，费用越低，补偿比例越高。

15.新农合不予报销范围有哪些？

（1）新农合报销药物（2009版）目录、国家基本药物目录和诊疗目录以外的费用；

（2）在非定点医疗机构或未经转诊在县外定点医疗机构就诊发生的费用；

（3）交通事故、医疗及药事事故、意外伤害、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（4）植入性材料费用、磁共振等大型医疗设备检查治疗费用（《山东省新型农村合作医疗报销药物及诊疗项目》明确规定可以报销的除外）；

（5）美容、矫形手术等费用；

（6）自然灾害等发生的费用；

（7）挂号费、会诊费、调温费等服务类费用；

（8）接种疫苗等预防保健费用；

（9）未按规定接种疫苗发生相应传染病的医疗费用；

（10）艾滋病、血吸虫病、结核病等财政专项资金补助以内的费用；

（11）其它。

三、2013年新农合报销政策

16.门诊费用如何报销，报销比例是多少？

（1）普通门诊费用。

参合农民在镇、村定点医疗机构发生的普通门诊可补偿费用和二级定点医院门诊中医药可补偿费用，不设起付线，补偿比55%，不设封顶线。

（2）一般诊疗费和门诊诊疗费。

已实施基本药物零差率销售的镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费和实施公立医院综合改革试点的县级定点医疗机构收取的门诊诊疗费，依照规定实行按诊次定额付费、定额补偿。

一般诊疗费：

卫生院注射型收费9元，补偿7.2元，非注射型6元，补偿4.8元；

卫生室6元，补偿5元。

门诊诊疗费每次10元，补偿8元。

（3）急救病人门诊费用。

参合农民因急救发生的门诊可补偿费用按同级住院起付线和补偿比，封顶线为3000元。

（4）特殊慢性病门诊费用。

经鉴定患有高血压、糖尿病、脑血管病（一年内）、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗）、垂体瘤（催乳素瘤）、银屑病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、癫痫、儿童脑瘫康复治疗等实行定点医疗，分病种确定用药、诊疗范围和封顶线，发生的门诊可补偿费用，可执行同级别医院住院补偿比。

17.参合农民住院费用如何报销，报销比例是多少？

（1）普通住院费用。

参合农民在一级及以上定点医疗机构发生的住院可补偿费用，根据医院级别设定起付线和补偿比。

一、二、三级定点医疗机构起付线分别为200-300元、500元、1000元，补偿比分别为80%、75-85%、60%。

县级医院费用可以按起付线-5000元、5001-10000元和10000万元以上三段分别设定补偿比。

（2）住院分娩费用。

参合孕产妇分娩实行定点住院,定额补偿。

18.重大疾病的报销政策是什么？

（1）省政府确定的20类重大疾病实行全省统一的补偿方案。

对于儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等大病，在镇、县、市级及以上定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元和1000元；

对血友病、终末期肾病透析门诊治疗不设起付线。

补偿比统一为70%。

经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用纳入新农合大病保险补偿。

（2）我市确定的其他重大疾病病种，实行定点医疗，定额或限额付费，不设起付线，补偿比80%，分病种设置封顶线。

19.新生儿发生的医药费用如何补偿？

筹资结束后出生的计划内新生儿其母亲参合的，随母亲享受当年度新农合补偿待遇，不另缴参合费。

就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，写母亲姓名。

20.参合农民如何办理转诊审批？

（1）参合农民患急危重病，可就近选择新农合定点医疗机构住院，3日内（省外5日内，但必须在出院前）到参合地办理转诊审批手续。

（2）由于医疗条件所限，本地二级定点医院不能治疗的疾病，经县级新农合经办机构批准可转往三级定点医疗机构住院治疗。

（3）患重症精神病、耐多药肺结核病的参合农民到市级定点医疗机构（潍坊市精神卫生中心、潍坊市第二人民医院）住院无需转诊审批，由市级定点医疗机构在住院当日将住院信息报相应县市区备案，出院即时结报。

四、新农合大病保险政策

22.什么是新农合大病保险？

山东省自2013年1月1日起推行新农合大病保险，即从已经筹集的新农合基金中拿出一定比例资金，为参合农民购买一份商业医疗保险。

参合农民患规定的大病病种，在定点医疗机构诊断治疗的，经新农合报销后，还可以享受大病保险补偿，进一步减轻个人负担。

23.哪些疾病可以享受新农合大病保险？

2013年，以下20种疾病可以享受新农合大病保险政策：

（1）儿童白血病。

指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。

（2）儿童先天性心脏病。

指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

（3）终末期肾病。

（4）乳腺癌。

（5）宫颈癌。

（6）重性精神疾病。

指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

（7）血友病。

（8）耐多药肺结核。

指至少对异烟肼、利福平耐药。

（9）艾滋病机会性感染。

指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；

②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；

③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；

④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

（10）慢性粒细胞白血病。

（11）唇腭裂。

（12）肺癌。

（13）食道癌。

（14）胃癌。

（15）I型糖尿病。

（16）甲亢。

（17）急性心肌梗塞。

（18）脑梗死。

（19）结肠癌。

（20）直肠癌。

24.享受新农合大病保险政策时有哪些注意事项？

（1）重大疾病实行定点医疗机构确诊制度。

血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。

（2）确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。

未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。

（3）大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构接受规范治疗，以便获得大病补偿。

25.新农合大病保险的补偿比例是多少？

2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿73%，8000元以内（含8000元）部分补偿17%。

26.新农合大病保险的补偿流程是什么？

符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。

参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的，先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销，再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。

27.参合农民办理新农合大病补偿需要哪些材料？

（1）参合居民身份证或户口簿原件。

（2）参合证（卡）原件。

（3）医药费用明细清单。

（4）出院小结及诊断证明。

（5）新农合报销凭证。

（6）其他需提供的证明材料。

在可以即时结报的定点医疗机构，只需提供1-3项。

参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿；

材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。

五、新农合咨询渠道

县（市、区）新合办热线电话：

（至少1部固话，2部手机）

县（市、区）新合办咨询邮箱：

县（市、区）卫生局网站：