注意申报人填报完申报书按要求签字盖章后申报人需在Word文件下载.docx
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□生命科学（LS）
□地球环境与宇宙科学（ES）
□技术（TD）
□行为与社会科学（SO）
项目申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□个人项目
□集体项目
鞍山市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者与辅导教师情况
说明：
个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
小学学制
□五年制□六年制
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
父亲姓名
工作单位
职务（或职称）
母亲姓名
署名申报者
辅
导
教
师
工作单位
专业领域
联系电话
B、项目情况
项目研究时间
开始时间年月日完成时间年月日
专利申请号
及批准号
申请号申请人姓名申请日期年月日
批准号批准日期年月日
论文登载报刊
和发表日期
论文登载报刊名称发表日期年月日
项目简介
项目简介包括：
1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）
C、项目申报材料
1．项目申报书份
2．项目研究报告页,项目查新报告页
3．附件材料清单（说明：
包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等）
D、申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日年月日
申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
E．资格确认
1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。
2．本项目由申报者于本年度4月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。
辅导教师（或班主任）签名：
学校盖章
学校校长（负责人）签名：
年月日
F、市级组织机构审查以及推荐意见
市级组织机构审查以及推荐意见
该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。
该项目于年月日在市第届青少年科技创新大赛上被评为
等奖。
我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。
同意上报参加第34届辽宁省青少年科技创新大赛。
市级组织机构负责人签名（手写）：
（市级组织机构盖章）
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
辅导机构（全称）:
项目所属学科：
（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学（MA）
□物理与天文学（PA）
□化学（CH）
□动物学（ZO）
□植物学（BO）
□微生物学（MI）
□生物化学与分子生物学（BM）
□医学与健康学（ME）
□环境科学与工程（EE）
□计算机科学与信息技术（CS）
□工程学（EN）
□能源科学（ES）
□行为和社会科学（SO）
（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）
□初中项目
□高中项目
□个人项目
□集体项目
鞍山市青少年科技创新大赛组织委员会制
现学历类别
□初中□高中
□初中□高中
年龄
及批准号
1.研究目的2.研究方法3.实验结果4.分析、结论（限400字以内）
2．项目研究论文页，项目查新报告页
E、资格确认
1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。
该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。
项目编号：
科技辅导员创新成果竞赛项目申报书
所在学校（学校盖章）：
辅导机构（全称）:
（提醒：
以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
项目所属类别：
（只能填一项：
请从以下三大类别中选择一项划“√”）
●科技发明类
□物理（机械类）
□物理（电子类）
□化学
□其他
●科教制作类
□数学教学类
□物理教学类
□化学教学类
□生物教学类
●科技教育方案类
□科技教育教学类
□科技教育活动类
项目适用类别：
□小学项目
□初中项目
□高中项目
□其他
A、申报者情况
仅限个人申报
学历
专职工作
兼职工作
单位全称
单位电话
单位地址
移动电话
电子信箱
是否全国协会会员
会员编号
项目简介中须包含如下内容：
1、项目摘要；
2、该项目的背景和基本思路；
3、该项目应用的科学方法和科学原理；
4、该项目的创新点；
5、项目的使用情况和进一步完善的设想。
（限800字以内）
C．项目申报材料
3．附件材料（说明：
附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。
）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；
（2）项目研究活动照片页；
（3）项目研究活动日志页；
（4）其他（请注明
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