麻醉学复习资料.docx

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麻醉学复习资料

名解粗体，【中括号内为补充】，（掌握）和（重点）分别是大纲和老师要求

一、绪论

麻醉（掌握）：

是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。

被后人称为“外科圣手”、“外科鼻祖”的东汉末年医学家华佗发明麻沸散

标志性的事件：

哈佛大学麻省总院乙醚麻醉

麻醉学（掌握）：

现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命功能监控、重症检测治疗和疼痛学诊疗的科学。

麻醉学：

二级学科

工作任务：

临床医疗、教育与科研方面

内涵：

由麻醉科门诊、临床麻醉（PACU）、ICU、疼痛治疗和实验室等部分组成。

临床麻醉的六大组成部分（掌握）：

1.对患者进行术前检查、评估与准备

2.麻醉的实施与管理

3.专科患者的麻醉

4.危重疑难患者的麻醉

5.麻醉期间的检测

6.麻醉并发症的防治

二、手术患者术前病情评估与准备

手术患者术前病情评估与准备工作包括：

1、全面了解患者的全身健康情况和具体病情；

2、评估患者接受麻醉和手术的耐受性；

3、明确各脏器疾病和特殊病情的危险存在，术中可能会发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；

4、选择麻醉前用药和麻醉方法，拟定具体麻醉实施方案和麻醉器械准备

术前访视与术前病情门诊（掌握）包括麻醉科医师术前访视、麻醉科手术前病情评估门诊

手术前病情评估的流程

1、复习病历（史）

2、分析各项术前检查和化验结果

3、术前访视和检查

4、进行麻醉和手术风险判断

5、知情同意

手术前病情评估的方法（掌握）

1、总体评估方法

2、心血管风险的评估（1.屏气实验2.Goldman心脏危险指数3.冠心病患者的风险评估）

3、呼吸功能评估（了解危险因素；评估方法：

一般评估、肺功能评估FVCFEV1MVV、动脉血气）

4、中枢系统功能评估：

认知功能障碍

5、凝血功能评估：

APTT、TT、PT

麻醉前准备

特点：

与手术前准备无区别，目的和主要内容相同或完全一致。

目的：

1、体格和精神方面处于最佳状态。

2、增强患者对麻醉和手术的耐受力。

3、提高麻醉安全性，避免麻醉意外发生。

4、减少麻醉并发症。

麻醉前准备的任务包括：

1、首要任务，做好患者体格和精神方面的准备。

2、给予患者恰当的麻醉前用药。

3、做好麻醉用具，设备监护仪和药品（包括急救药品）的准备。

步骤：

1、改善患者的全身状态，有无低白蛋白，水、电解质紊乱，改善心肺功能等；

2、呼吸系统的准备（呼吸道感染，气道高反应性，吸烟）；

3、心血管系统的准备（后天性心脏病，原发性高血压）；

4、其他方面的准备；肝肾功能不良，妊娠期，禁食等。

麻醉前用药

目的1、镇静；

2、镇痛；

3、抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应；

4、调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射。

常用药物

1、镇痛药：

吗啡、杜冷丁、芬太尼，一般麻醉前半小时肌注；

2、苯二氮卓类药物：

安定，咪达唑仑，舒乐安定（口服，术前）；

3、巴比妥类：

苯巴比妥，硫喷妥钠等；

4、抗胆碱药：

阿托品（0.5-1mgim）、东莨菪碱（0.3mgim）、长托宁：

高选择性的M1、M3，无心脏反应，0.5-1mgim,成人，0.01-0.02mg/kg小儿。

用药方法：

根据患者情况与麻醉方法，确定用药的种类，剂量，给药途径和时间。

注意事项：

根据患者和麻醉方法作适当的调整。

麻醉方法包括1、全身麻醉；2、局部麻醉；3、椎管内麻醉。

3、局部麻醉

局麻药（掌握）：

局部麻醉药是一类能暂时地、可逆性地阻断神经冲动的发生与传递引起相关神经支配的部位出现感觉或（和）运动丧失的药物，简称局麻药。

理化性质：

1、亲水性和亲脂性

2、离解常数（pKa）【所有局麻药均为弱碱性，易与酸结合成盐类。

临床上常用的局麻药多为盐酸盐。

不同局麻药各有其固定的pKa值，pKa越大，离子部分较多，起效时间越长。

】

3、脂溶性【它是决定局麻药强度的重要因素，脂溶性越大，麻醉性能越强。

】

4、蛋白结合率【局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间有密切关系，结合率越高，作用时间越长。

】

作用部位：

神经系统的作用部位以及各种神经纤维，有髓鞘的感觉和运动神经需高浓度，如运动神经纤维，肌松作用，无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维，低浓度可产生作用，痛觉，触觉纤维较敏感。

首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后是运动麻痹

药动学：

吸收、分布、生物转化和清除。

局麻药中加血管收缩药，常用：

1:

200000肾上腺素（5ug/ml），目的是减少注射部位的药物经血管吸收，提高阻滞效果，延长局麻药作用时间，并减少毒性反应。

对全身脏器的作用（掌握）：

对中枢神经系统的作用：

所诱发的惊厥被视为局麻药的毒性反应

对心血管系统的作用：

对心脏有抑制作用。

利多卡因可用于治疗室性心律失常

对呼吸系统的作用：

利多卡因可用于抑制气管插管时的支气管收缩反应

影响局麻药药理作用（掌握）

1、药物剂量2、注射部位3、添加药物4、年龄5、脏器功能6、妊娠

局麻药毒性反应（掌握）

常见原因：

1、局麻药的剂量或浓度过高

2、局麻药误入血管

3、患者的耐受力降低

临床表现（掌握）：

（一）中枢神经系统毒性反应

初期表现：

眩晕，口周麻木，耳鸣，视物不清，眼球震荡，多语，寒战，恐惧，定向障碍。

中期症状：

意识丧失，昏迷，四肢远端震颤，强直阵挛性惊厥

最后严重：

呼吸循环抑制，心搏停止。

（二）心血管毒性反应：

经常与中枢神经系统毒性反应同时产生。

（掌握）

初期：

心动过速，血压升高

晚期：

血压降低，心律失常，严重心搏停止。

妊娠患者推荐使用罗哌卡因

（3）过敏反应：

真正的局麻药过敏反应并不常见，脂类较少出现过敏反应，普鲁卡因应皮试。

（掌握）

毒性反应的防治（掌握）

预防：

1.重视麻醉前准备，低蛋白血症易于发生局麻药毒性反应，准备抢救设备与药物

2.控制局麻药剂量和注意操作技术

治疗：

1.一般处理:

停止注药，维持气道通畅，给氧以防止或纠正缺氧和co2蓄积

2.轻度毒性反应（一过性），吸氧可使患者的主观感觉明显改善；对于紧张或烦躁者，可适量苯二氮卓类

3.惊厥的处理:

首选苯二氮卓类，也可使用丙泊酚，硫喷妥钠；小剂量琥珀酰胆碱等肌肉松弛药（掌握）

4.心搏骤停:

立即心肺复苏，初始计量肾上腺素（成人每次10-100ug）（掌握）

局部麻醉（掌握）包括：

1.表面麻醉：

利多卡因，丁卡因

2.局部浸润麻醉：

（1）短效：

普鲁卡因，氯普鲁卡因

（2）中效：

利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因

（3）长效：

布比卡因，罗哌卡因

3.区域阻滞

4.静脉局部麻醉很少用

神经阻滞（掌握）：

神经阻滞是指将局麻药注射到外周神经干附件，通过暂时性阻断神经冲传导，使该神经所支配的区域达到手术无痛的方法。

适应症：

主要取决于手术范围，手术时间，患者的精神状态及合作程度。

禁忌症：

凝血功能异常，穿刺部位感染，肿瘤，严重畸形和对局麻药过敏者。

（掌握）

神经定位方法：

1，异感定位；2，神经刺激仪定位；3，超声定位（掌握）

常用神经阻滞（掌握）：

1.颈神经丛阻滞（颈浅丛阻滞、颈深丛阻滞）

2.臂丛神经阻滞（肌间沟入路法、锁骨上入路法、锁骨上入路法、喙突入路法）

3.下肢神经阻滞（腰丛神经阻滞、骨神经阻滞、坐骨神经阻滞）

主要并发症:

（掌握）

1.神经损伤；

2.局麻药毒性反应；

3.气胸；

4.高位硬膜外麻醉或全脊麻。

四、椎管内麻醉

椎管内麻醉（掌握）包括：

蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）、硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）和蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞（CSEA）

椎管解剖：

脊椎：

7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎融合各成一块的5节骶椎及3-4节尾椎组成

四个生理弯曲：

颈曲，腰曲向前；胸曲和骶曲向后，仰卧位最高点，第三腰椎和第三颈椎，最低点第五胸椎和骶椎。

三个间隙：

蛛网膜下隙，硬膜下隙，硬膜外间隙

麻醉生理：

1、椎管内麻醉药物作用部位：

脊神经

2、阻滞顺序：

血管舒缩-冷感-温感-对不同温度的辨别-慢痛-快痛-触觉-运动-压力感-本体感。

消除顺序与阻滞相反。

（掌握）

蛛网膜下隙阻滞（掌握）：

将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的方法。

适应症（掌握）：

下腹及盆腔手术、肛门及会阴手术、下肢手术、分娩镇痛

禁忌症或相对禁忌症（掌握）：

1、中枢神经系统疾病：

脊髓病变，颅内高压患者；

2、全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者；

3、休克患者；

4、腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤，大量腹水；

5、精神病，严重神经官能症以及小儿等不能合作患者；

6、脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，以及脊椎严重畸形等。

并发症（掌握）：

1、腰麻后头痛：

头痛是腰麻后常见并发症

预防：

麻醉后嘱患者仰卧位6-8h，保证足够的睡眠。

治疗：

依头痛的程度分别治疗：

（1）轻微头痛：

卧床2-3天；

（2）中度头痛：

平卧或头低位，输液；200-300ml/日，并使用小剂量镇静，镇痛药；

（3）严重头痛：

除上述措施外，可行硬膜外间隙填充法。

2、尿潴留：

术后需大量输液，术前留置导尿管。

3、神经并发症【原因：

局麻药毒性反应，穿刺损伤及意外的带入有害物质。

包括脑神经受损、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征。

（掌握）】

硬膜外隙阻滞（掌握）：

将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根神经传导的方法。

1、适应症（掌握）：

1.腹部手术，颈部，上肢及胸部手术也可用；

2.下腹部及下肢手术等部位；

3.胸科及腹部手术多主张采用全麻复合硬膜外麻醉。

禁忌症（掌握）：

1.严重贫血，高血压（原发性或特发性高血压）及心脏代偿功能不全者应慎用；

2.严重休克者禁用；

3.穿刺部位有炎症或感染者禁用（掌握）

并发症（掌握）：

1.穿刺硬脊膜，处理：

改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞，穿刺点腰2以下，手术区域在下腹部，下肢及肛门会阴区者，慎用腰麻（掌握）

2.穿刺针或导管误入血管（掌握）

预防：

（1）导管从正中入路置入。

（2）导管放置后注局麻药前轻轻抽吸，验证有无血液。

（3）常规通过导管注入试验剂量局麻药。

（4）导管及盛有局麻药的注射器内有血染，应警惕。

处理：

（1）如遇血液由穿刺症或导管流出，将导管退出1cm，并以生理盐水10ml冲法；

（2）不能缓解者，改变间隙重新穿刺或改为其他麻醉方法；

（3）如果导管进入血管内而未及时发现，注入局麻药而引起局麻药毒性反应者，按局麻药毒性反应处理。

（掌握）

3、导管折断（掌握）

处理：

1、一般不主张马上手术取出，但事后应告知患者，消除顾虑，取得理解及配合。

2、术毕即发现导管断端在皮下，可在局麻下作切口取出。

4、全脊麻（掌握）

处理：

（1）维持患者呼吸和循环功能，神志消失行气管插管和机械通气，加快输液，给予血管活性药物；

（2）出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。

5、脊神经根或脊髓损伤（掌握）

（1）脊神经根损伤，可由穿刺直接损伤神经根。

处理：

可采取对症处理；

（2）脊髓损伤：

穿刺针或导管直接损伤脊髓。

处理：

应放弃阻滞麻醉，对症处理所致的截瘫，严重损伤，预后不良。

6、硬膜外血肿：

发生率极低，在硬膜外阻滞并截瘫的原因却占首位。

处理：

（1）8小时内椎板减压术，清除血肿，症状可缓解，预后较好；

（2）12小时后，恢复可能性极小；

（3）对凝血障碍者及使用抗凝治疗的患者，应避免使用硬膜外阻滞；

（4）穿刺操作时应强调避免暴力及反复穿刺。

（掌握）

五、全身麻醉

全身麻醉（重点）：

麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘