各科临床路径表单全集Word文档格式.docx

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□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）

□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案

□向患方交待病情

□完成必要的相关科室会诊

□签署各种必要的知情同意书

□观察病情变化，及时与患方沟通

□对症支持治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肾脏病护理常规

□一/二级护理，卧床休息

□低盐（0.5克/天）饮食

□记出入液量

临时医嘱：

□急查肾功能和电解质

□血常规，尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标

□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相

□超声、胸片、心电图

□双肾超声检查

□一/二级护理

□记出入量

□药物治疗

□监测肾功能、电解质

□其他医嘱：

感染相关指标

□可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

主要护理

工作

□入院宣教

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

住院第3–6天

住院第7–12天

（出院日）

□继续对症支持治疗

□必要时肾脏穿刺

□必要时使用其他药物等

□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止

□肾外合并症、并发症的治疗

□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院

□病情稳定后可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项

□监测电解质、肾功能

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊（肾脏专科门诊）

主要护理工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

□无，□有，原因：

急性菌痢临床路径表单

第一诊断为菌痢（A03、802）

性别：

年月日标准入院日：

7-12天

日期

住院第1-3天

住院期间

□进行病情初步评估

□明确诊断，决定诊治方案

□完善入院检查

□评估辅助检查的结果

□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：

注意积极抗体克治疗：

①扩充血容量及纠正酸中毒：

低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。

②血管活性药：

山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。

③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。

④短期应用肾上腺皮质激素。

2、脑型：

①脑水肿使用20％甘露醇。

及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。

亦可用肾上腺皮质激素。

②防治呼吸衰竭：

吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

□根据病情调整抗生素

□对症：

高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。

亦可用肾上皮质激素。

③防治呼吸衰竭：

□复查血常规，粪常规

□病原学检夯（必要时）

□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析

□复查心电图

护

理

□介绍病房环境，设施设备

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查

□急性菌痢的自我保健和预防指导

□观察患者一般情况及病情变化

□注意大便变化

□观察药物疗效及不良反应

□疾病相关健康教育

□无□有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

住院前1-3天

出院日

主要

诊疗

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交代出院后注意事项

□预约复诊日期

□门诊随诊

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

慢性扁桃体炎临床路径表单

第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：

J35.0）

行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:

28.2）

年月日标准住院日：

5-7天

住院第1–2天

（术前日）

□上级医师查房及术前评估

□初步确定手术方式和日期

□完成术前检查与术前评估

□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案

□签署手术知情同意书，自费用品协议书等

□向患者及家属交代围手术期注意事项

□耳鼻咽喉科护理常规

□二/三级护理

□普食

□血常规、尿常规

□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□患者旣往基础用药

□术前医嘱：

明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*

□术前禁食水

□术前抗菌药物

□术前准备

□宣教等术前准备

□提醒患者明晨禁食水

□无□有，原因：

1.

2.

*：

实际操作时需明确写出具体的术式

住院第2–3天

（手术日）

住院第3–4天

（术后1-2日）

住院第5–7天

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□住院医师完成常规病历书写

□注意病情变化

□注意观察生命体征

□了解患者咽部状况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估

□完成出院记录，出院证明书

□全麻或局麻术后护理常规

□扁桃体切除术*术后护理常规

□一级护理

□冷流质饮食

□标本送病理检查

□酌情心电监护

□酌情吸氧

□漱口液

□二级护理

□冷半流食或半流食

□门诊随防

护理

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

病情

变异

记录

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单

第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：

I62.006）

行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:

01.3101）

年龄：

门诊号：

住院号：

9天

住院第1日