糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识下Word格式文档下载.docx

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糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识（上）"

[1]。

作为延续，本共识继续采用2001年英国牛津循证医学的推荐意见强度以及专家意见的一致性，分为A、B、C、D和E5个推荐等级。

五、系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）

SLE是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，病理损伤类型为免疫复合物介导的血管炎；

发病机制尚不清楚，目前的研究显示可能为遗传易感背景与环境因素共同作用的结果；

15％~20％的SLE在儿童时期起病[2]。

国外报道儿童SLE的发病率为（0.36~0.60）/100000[3]；

日本报道的发病率为0.47/100000[4]；

我国台湾地区一项大规模的调查显示16岁以下儿童SLE的患病率约为6.3/100000[5]；

尚无我国大陆地区儿童SLE发病率的报道。

儿童SLE较成人SLE病情重，更易累及重要器官，特别是肾脏、心脏和神经系统，全身症状也较成人多见。

SLE根据脏器受累情况可分为轻型、中型、重型及狼疮危象[6,7]（表1）。

GC是治疗SLE的基础药物。

长期使用GC有向心性肥胖、高血糖、高血压、骨质疏松、矮小、感染、消化道溃疡等多种不良反应，过快减量则可能导致疾病复发或控制不佳，因此规范使用GC尤为重要。

鉴于儿童SLE治疗的多中心随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）有限，本共识通过检索SLE相关文献并征集中华医学会儿科学分会免疫学组委员的意见，形成以下治疗共识。

（一）诱导缓解治疗

1．轻型SLE：

首选非甾体抗炎药、抗疟药等，面部皮肤病变可短期局部应用GC，若1周无效，可口服低剂量GC[6,8]。

低剂量GC指泼尼松<

0.5mg/（kg·

d）[9]（D）或<

7.5mg/d[10]，其对轻型SLE患儿有助于控制病情，通常不良反应较小[11,12]（A）。

然而，即使剂量较低也应避免长期使用，因为0.2mg/（kg·

d）以上的剂量可能不利于患儿身高的增长。

如果需要>

0.35mg/（kg·

d）的GC治疗超过3个月，不管是否存在其他脏器受累，也需要加用免疫抑制剂[11,12]，如病情控制不佳则根据疾病累及系统增加GC剂量。

由于儿童SLE常累及多个系统，且病情较成人重，所以大部分儿童SLE仍需GC治疗。

2．中型SLE：

中型SLE建议口服足量GC治疗[泼尼松1.5~2.0mg/（kg·

d），最大剂量60mg/d（D）][9]，诱导缓解治疗3~4周后开始减量，减至泼尼松0.5mg/（kg·

d）时，减量速度依病情适当放缓[6]。

在减量过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量。

中型SLE常需要联合应用免疫抑制剂治疗，可选用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。

在GC治疗的基础上，若眼科检查无异常，建议尽早加用羟氯喹4~6mg/（kg·

d），可防治SLE复发，延长生存期，但需每半年~1年检查视力、视野、眼底[8]。

3．重型SLE及狼疮危象：

重型SLE特别是狼疮危象患儿需要大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗[7,8,13,14]，剂量为15~30mg/（kg·

d），最大剂量为500~1000mg/d，连用3d为1个疗程[7,15]（C）。

重型SLE可根据病情冲击1~2个疗程，狼疮危象一般冲击2个疗程[6]。

静脉甲泼尼龙冲击间隔期需口服GC，大多为口服足量GC，冲击当日需停用口服GC，冲击结束后继续口服足量GC，4~6周后逐渐减量[6]。

重型SLE及狼疮危象的治疗尤其强调个体化方案，并需要在诱导缓解阶段联合应用免疫抑制剂。

（二）维持治疗

本共识参考2012年儿童关节炎风湿病研究联盟对狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）治疗的共识及2016狼疮管理指南（更新）推荐，建议SLE的GC减量方案如下（C）：

第1~6周为2mg/（kg·

d）（最大量60mg/d），第7周开始每2周减5mg/d，减至40mg/d后改为每4周减5mg/d，减至20mg/d后改为每4周减2.5mg/d[16,17]。

SLE病情控制后GC可逐渐减量并小剂量维持，应尽可能选择最小有效剂量。

有研究随访SLE患儿18个月，发现较大剂量GC维持（口服泼尼松平均剂量15mg/d）与较小剂量维持[口服泼尼松剂量（4±

1）mg/d]对比，使用系统性红斑狼疮国际协作临床机构/美国风湿病学会损伤指数（systemiclupusinternationalcollaboratingclinics/Americancollegeofrheumatologydamageindex，SLICC/ACRDI）评估患儿的疾病损伤，并无明显差异[18]（B）。

建议SLE活动指标正常后GC酌情减量，可减至口服泼尼松5mg/d维持数年[8,18,19,20]（B）；

若病情平稳，特别是有身高增长需求者，在有羟氯喹作为背景治疗的基础上（C），可尝试改为隔日口服泼尼松5.0~7.5mg/d[18,21]（B）。

若GC无法减量至口服泼尼松5.0~7.5mg/d，根据欧洲风湿病防治联合会（Europeanleagueagainstrheumatism，EULAR）和欧洲儿科风湿病单中心访问单位（singlehubandaccesspointforpaediatricrheumatologyinEurope，SHARE）的推荐，即使没有器官损害，也建议加用免疫抑制剂，以减少GC的用量[22,23]（C）。

目前有很多研究探讨如何更科学地使用GC治疗SLE。

如Ruiz－Arruza等[24]发现，对于SLE疾病活动指数（systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex，SLEDAI）评分7~8分的SLE患者，口服泼尼松使用相对较小的起始剂量和维持剂量（最大量≤30mg/d、维持剂量≤5mg/d），早期应用免疫抑制剂，联合间断静脉甲泼尼龙冲击，相比常规口服剂量GC治疗，临床疗效相似，GC相关不良反应更少。

对于复发的SLE患者，应当对疾病的活动度进行重新评估，重新开始诱导治疗。

六、幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）

JDM是一种罕见的以横纹肌和皮肤非化脓性炎症为主要特征的慢性儿童炎症性疾病，是幼年特异性炎症性肌病的最主要类型。

JDM根据疾病严重程度及临床表现分为轻度、中重度和皮疹为主的JDM[25]（表2）。

GC是治疗JDM的首选一线药物。

关于GC的使用国内外都有相关的指南或建议。

然而，GC在JDM的临床应用中还存在诸多问题，如疾病的异质性导致JDM临床表型的多样性，由此衍生出不同的临床亚型，对于临床表型和预后有明显差异的不同个体，GC的剂量、给药方式与疗程等应有所不同。

但由于JDM的发病率较低，很难获得以多中心大样本RCT为依据的临床数据，多数文献的证据级别较低，这也是目前对GC的细化应用尚未达成循证共识的主要原因。

本共识检索归纳了最近10年的相关文献，探索GC在JDM中的合理应用。

需强调的是，任何GC的使用都应在联合免疫抑制剂治疗的基础之上，不推荐单独应用GC。

1．轻度JDM：

既往建议初始剂量口服泼尼松1~2mg/（kg·

d），晨起顿服，最大剂量60mg/d，持续1~2个月，临床症状缓解后逐渐减量，每2周减初始剂量的10％，总疗程不少于2年[26]（B）。

但近年多个研究中心建议初始即给予静脉甲泼尼龙冲击治疗[27,28]，然后改为口服泼尼松，症状缓解后快速减量，长期低剂量维持。

其中2016年儿童国际风湿病试验组织（pediatricrheumatologyinternationaltrialsorganization，PRINTO）一项来自22个国家54个研究中心139例患儿的RCT显示，对于所有新发未经治疗的JDM，初始均给予静脉甲泼尼龙30mg/（kg·

d）冲击3d，同时联合甲氨蝶蛉或环孢素治疗，随后给予口服泼尼松2mg/（kg·

d），1个月后减至1mg/（kg·

d），第6个月起逐渐减至0.2mg/（kg·

d），第12个月时减至0.1mg/（kg·

d），至第24个月停用[29]（B）。

该研究将JDM治疗过程分成了3个阶段：

诱导阶段、维持阶段和延伸阶段。

以此为参考，本共识经过小组讨论，根据JDM的特点，权重远期可能出现的脏器损伤和不良后果，以及长期中大量口服GC的不良反应，建议可在初始给予静脉甲泼尼龙10~30mg/（kg·

d）冲击3d，随后改为口服泼尼松1~2mg/（kg·

d），晨起顿服，最大剂量60mg/d，在疾病缓解后可快速减至低剂量长期维持。

目的是使疾病在早期获得快速缓解，缩短中大量口服GC的使用时间以降低其不良反应，而低剂量口服泼尼松的长期维持，可以减少疾病复发。

2．中重度JDM：

对于中重度JDM患儿，应在开始立即给予静脉甲泼尼龙15~30mg/（kg·

d）冲击3d[30,31]（B），然后改为口服泼尼松1.0~2.0mg/（kg·

d），应用4周，临床症状改善（肌力较前恢复、肌酶下降、受累脏器功能好转）后开始减量，逐渐减至低剂量维持；

在随后6个月内，可以根据病情缓解情况，间断予以脉冲式静脉甲泼尼龙冲击[32,33]（C）。

如果上述GC治疗后患儿临床症状无明显缓解，应考虑调整免疫抑制剂或采用生物制剂等治疗，而不是单纯继续加大GC剂量或延长GC使用时间。

由于肺间质病变是导致JDM患者死亡的主要原因[34]，应早期（典型临床症状出现前）给予强化治疗。

有些免疫学和生化指标可作为JDM肺间质病变临床前期的预警，如抗黑色素瘤分化相关基因5（antimelanomadifferentiation－associatedgene5，MDA5）是皮肌炎合并急进性肺间质病变的血清学标志物[35]，而白细胞介素18（IL－18）、铁蛋白、乳酸脱氢酶、肝酶则提示肺内巨噬细胞活化，同时也反映系统免疫应答状态，这些生物学标志物也都与皮肌炎间质性肺病（dermatomyositis－interstitiallungdisease，DM－ILD）相关，当出现上述指标阳性或升高时，即使尚未出现相应的临床表现和影像学异常，都要等同于脏器受累，立即给予静脉甲泼尼龙冲击治疗（D）。

对于没有临床症状、上述生物学标志物阴性、仅影像学表现为非进展性局灶性的肺间质病变，仅需维持控制原发基础疾病的GC用量，而不需要强化治疗；

对于合并慢性肺间质病变的患儿，可给予口服泼尼松0.5mg/（kg·

d）[36]（D）。

3．皮疹为主的JDM：

儿童关节炎和风湿病研究联盟（children′sarthritisandrheu