内科护理学全套电子教案文档格式.docx

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护理――护理程序护理诊断

护理目标护理措施评价

进展：

医学进展略，参见P2

护理模式的改变，参见P3

护理理论不够完善、严谨，许多内容来自国外，缺乏与国情相符合的护理诊断，护理措施千变万化，各医院自成体系。

第二节成年人的主要健康问题

青年期（18-40y）发展任务：

步入成人社会，择业、恋爱、择偶、

成家、生儿育女。

成年人三个阶段中年期（40-60y）――事业上的收获期和家庭成熟期，

需调节以适应生理的变化。

老年期（60—80y）适应退休，社会角色改变，健康状况减退、丧偶等，经历健康问题或患病，是人生的关键期，可使生活发生重大变化。

（什么都可有，但千万不要有病，什么都可没有，但千万不要没有精神）疾病（disease）和患病（illness）的区别（Ｐ３略）

（一）青年期：

主要健康问题多与生活方式有关，如意外伤害、酗酒、睡眠剥夺等。

（二）中年期：

主要有运动、饮食、生活压力等，主要问题是肥胖、心血管、肿瘤、肝硬化、糖尿病等。

（三）老年期：

与患病有关，还与老化过程有关。

自测题

１、内科护理学的定义和重要性

２、疾病和患病的区别

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节概述

主要功能：

直接与外界进行气体交换。

为常见病、多发病、病死率高，1992年统计，城市呼吸系统疾病为第三位死因，农村为首位。

最常见病因为感染、理化因素，其次变态反应，遗传、免疫缺陷等。

［呼吸系统的结构与功能］

组成：

主要由呼吸道和肺组成

注意问题：

１、上、下呼吸道的分界线：

环状软骨

２、支气管平滑肌的舒缩与支气管口径大小及肺的顺应性密切相关，并受神经和体液的双重控制

３、肺泡是气体交换的场所，肺泡上皮细胞：

Ｉ、Ⅱ型及巨噬细胞。

Ⅱ型分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力防止肺萎缩

４、双重血供：

肺循环实行气体交换功能

支气管循环局部营养血管５、胸膜腔负压，壁层有感觉神经分布

６、呼吸外呼吸肺通气（指肺与外环境之间的气体交换）

肺换气（指肺泡与血液之间的气体交换）

血液运输内呼吸

７、防御功能（P8，略）

［呼吸系统结构与疾病关系］（补充）

2

１、（静息状态下，成人1万L/d气体进出呼吸道，总呼吸面积约有100m），呼吸道与外

界相通，各种有害物质直接进入可引起各种疾病

２、肺是低压（仅为体循环血压的1/10）低阻、高容器官。

当二狭、左心衰等可发生肺水肿。

低蛋白血症，可发生胸水。

３、双重血供：

肺与全身各器官血、淋巴液相通，可相互传播

［护理评估］

（一）病史：

１、患病及治疗经过：

（P8-9）

（1）患病起始时间，病因（主要为感染）诱因，主要症状特点等

（2）即往检查、治疗经过和疗效

（3）当前主要不适和病情变化（4）家庭史

２、心理社会资料：

（1）对工作、学习影响，角色改变的适应情况

（2）对本病的了解程度

（3）病人性格特征、情绪反应

（4）社会支持系统、家庭成员经济、文化教育、单位、社区３、生活史

（1）居住区及工作环境

（2）吸烟史

（3）日常活动（4）饮食习惯

（二）身体评估：

（1）一般状态（P10）

（2）发绀（名介）（3）口腔

（4）胸部检查：

望、触、叩、听

（三）实验室及其他检查

１、BloodRT（略）

２、痰液检查：

重点痰的颜色、性状与疾病的关系粘液痰转脓性为细菌性感染

大量黄脓痰――肺脓肿、支扩

铁锈色样痰――肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰――肺炎克雷白杆菌

粉红色泡沫样痰――肺水肿

咖啡样痰（棕褐色痰）――阿米巴肺脓肿果酱样痰（烂桃样）――肺吸虫病

灰黑色痰――吸烟、矽肺痰液带恶臭――厌氧菌感染

痰量增减反映感染的加剧与缓解，若痰量突减而Ｔ升高，引流不畅有关。

３、肺功能检查：

（补充）通过测定可了解呼吸疾病对肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值，如COPD为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸

廓畸形、胸水、胸膜增厚或肺切除术后均表现为限制性通气损害，这些变化在临床症状出现前已存在。

表１阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化

阻塞性

限制性

ＶＣ（肺活量）

减低或正常

减低

ＲＶ（残气量）

增加

TLC（肺总量）

正常或增加

RV/TLC

明显增加

正常或略增加

FEV1（第１秒用力呼气量/

FVC（用力肺活量）

MMFR（最大呼气中期流速）

正常或减低

［常见症状体征］１、咳嗽与咳痰

第二节常见症状体征及护理

一分为二，即为反射性保护动作，但剧烈频繁的咳嗽易疲劳，影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。

（１）常见病因：

①感染②变态反应性疾病（过敏因素）

③理化因素④其他：

肿瘤、气胸、二狭

（２）观察要点：

①性质、音色、持续时间（P12）

②注意痰的性质、量、气味

③伴随症状：

有无发热、胸痛、紫绀等

２、肺源性呼吸困难：

是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。

急性常见于肺炎、气胸、胸水、肺梗塞，慢性常见病因为COPD、弥漫性肺间质纤维化等。

（1）按其发生机理和临床表现不同，分三种类型：

①吸气性呼吸困难：

炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄或梗阻所致，特点为呼吸深而慢，吸气特别困难，严重者出现三凹征，吸气时明显延长。

②呼气性呼吸困难：

由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致，特点为呼气延长、费力、伴哮喘音，呼气时胸腔内压增加，而颈静脉充盈，如支哮、肺气肿

③混合性呼吸困难：

由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致，特点为吸、呼气均感费力，频率亦增加

（2）观察要点：

①注意呼吸的频率、节律和深度

②起病缓急：

如急性与异物、气胸等

有无发热、咳嗽、胸痛等

3、咯血：

定义；

量：

小量＜100ml/24h，中量100－500ml/24h

大量：

＞500ml/24h或一次超过300ml

（1）常见病因：

①支气管疾病：

支扩、慢支、支气管结核等

②肺部疾病：

肺TB、肺炎、肺Ca、肺水肿等

③心血管疾病：

二狭、急性肺水肿等

④全身性疾病：

血液病、结缔组织病等

①咯血的量

②窒息先兆表现：

胸闷气促，咯血不畅，紧张、面色灰暗、喉部痰鸣音、咯血突止等

③窒息表现：

表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、挣扎坐起、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭、神志突然丧失、面色青灰等

④注意与消化道出血相鉴别4、胸痛：

病变累及坒层胸膜时引起

①胸内脏器病变（P13）、心血管，食道纵隔等

②神经精神性胸痛：

如肋间神经炎或其他放射的牵引痛

③胸壁病变：

外伤、带状疱疹、胸肌劳损、肋软骨炎、骨折等

①注意疼痛部位及放射

②注意疼痛性质

③注意疼痛发生的时间及规律，如胸膜炎深吸气、咳嗽时加重

④注意伴随症状：

有无咯血、发热、咳嗽、气促、休克等

[护理]

（一）咳嗽与咳痰①病史1、护理评估（P13）②体检

③实验室及其他检查2、常用护理诊断目标略（P13）

（1）清理呼吸道无效／与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等

有关

护理措施：

①评估痰的性状、量、色、气味

②每班听诊呼吸音、评估病人咳嗽能力

③监测每天液体摄入量，保证饮水＞1500ml高蛋白、高维生素饮食

④按医嘱给抗生素、解痉平喘、止咳袪痰药物，注意疗效与副作用

⑤必要时雾化吸入、湿化呼吸道

⑥协助病人排痰，可进行胸部物理疗法（P14）

包括深呼吸、有效咳嗽、叩击、震动、体位引流等方法

⑦昏迷或无力咳痰等患者，必要时机械吸痰

（2）有窒息危险：

R／T目标（略）P15－16

（二）肺源性呼吸困难：

1、护理评估：

2、常用护理诊断：

（1）气体交换受损：

R／T目标措施评价

（2）睡眠型态紊乱：

（P17－18）

1、肺源性呼吸困难的类型？

2、窒息先兆和窒息的临床表现？

[学习目标]

第三节急性呼吸道感染及护理

1、了解概念、病因及发病机制

2、熟悉临床表现及并发症

3、掌握常用护理诊断及护理措施[教学时数]2学时

一、急性上呼吸道感染

定义――是鼻、咽、喉部急性炎症的统称，是呼吸道最常见的传染病、大多数由病毒引起，少数由细菌所致。

发病率高，传染性强，而且可致严重并发症，须积极防治。

[病因与发病机制]

70－80％由病毒引起，主要有流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺、鼻、埃可病毒等

－

少数由细菌直接感染或继发于病毒感染之后，主要为溶链，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌，偶见G杆菌。

诱因：

受凉、淋雨、过劳等使全身或呼吸道局部防御功能下降而发病季节性：

全年皆可，冬春季多发，气候突变时流行，多为散发

传播途径：

主要飞沫传播，也可接触病毒污染的用具而传播免疫力：

弱而短，无交叉免疫，一年内一个人可多次发病

[临床表现]

（一）症状：

全身症状较轻＋局部（鼻、咽、喉）症状重（为主）

（二）并发症：

（向上）急性鼻窦炎、中耳炎、（向下）气管、支气管炎

部分病人可继发（变态反应）风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等严重并发症。

[实验室及其他检查]

1、BloodRT：

病毒感染――WBC正常或偏低，L相对升高细菌感染――WBC↑N↑或核左移

2、病毒和细菌检测：

略P20[诊断要点]

根据病史，流行情况，鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线可作出临床诊断，进行菌培和病毒分离，可确定病因。

[治疗要点]

上感病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以休息、对症处理、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。

1、对症治疗：

重点是减轻症状，缩短病程和预防并发症

2、抗菌药物治疗：

细菌感染时常选青、红、头孢菌素、氧氟沙星等。

P20

3、中药治疗：

中成药板兰根冲剂，清热宁等[常用护理诊断、措施及依据]

（一）T过高／与病毒和（或）细菌感染有关预期结果：

X天内体温接近或恢复正常

措施：

1、卧床休息，保持室内空气流通，调节适宜温、湿度2、做好心理护理

3、给高热量、高维生素、低脂清淡、易消化的流质、半流质；

鼓励多饮水

4、测T、P、R、BP、q.4.h，并记录

5、T超过39℃时需进行物理降温，如头部冷敷，冰袋置于大血管部位，冰水或酒精擦浴等

6、必要时按医嘱应用药物降温，并观察记录降温效果，退热时病人常大汗淋漓，应及时擦干，更换衣服及被褥，年老体弱应注意观察BP、P变化，以防虚脱。

7、按医嘱给予抗感染治疗，观察药效及副作用

8、加强口腔护理，防止口腔感染，鼓励多饮水，多漱口，唇裂可涂护唇油

（二）潜在并发症：

鼻窦炎、风湿病、肾炎、心肌炎等目标：

减少或避免并发症发生。

（三）知识缺乏：

缺乏疾病防治知识[保健指导]略P20－21

略自学自测题

1、上感的病因

二、急性气管－支气管炎