中医执业医师考试中医妇科学复习讲义妇科杂病Word文件下载.docx
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最常见的病因病机是气滞血瘀,湿热瘀结,痰湿壅阻,肾虚,肝郁,脾虚,冲任、胞脉胞络损伤,及脏阴不足等。
重在整体调补肾、肝、脾功能,调理气血,调治冲任、胞宫,以恢复其生理功能,并注意祛邪。
常用具体治法有补肾疏肝、健脾、益气、祛瘀、化痰、消癥、清热解毒、甘润滋养及外用杀虫止痒等。
杂病大多病程日久,经年累月,治疗难图速愈,必须坚持服药调治,配合心理治疗,假以时日,方显疗效。
下列疾病中不属于妇科杂病范畴的是
A.不孕症
B.乳汁自出
C.盆腔炎
D.阴挺
E.脏躁
【答案】B
癥瘕的定义
鉴别诊断
辨证论治
★★★
妇人下腹结块,伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者,称为癥瘕。
癥者有形可征,固定不移,痛有定处;
瘕者假聚成形,聚散无常,推之可移,痛无定处。
一般以为癥属血病,瘕属气病,但临床常难以划分,故并称癥瘕。
癥瘕有良性和恶性之分,这里仅指良性癥瘕。
首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别;
然后识别妇科良性癥瘕所涉主要病种,如卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。
气滞血瘀证
主要证候:
下腹部结块,触之有形,按之痛或无痛,小腹胀满,月经先后不定,经血量多有块,经行难净,经色黯;
精神抑郁,胸闷不舒,面色晦暗,肌肤甲错;
舌质紫黯,或有瘀斑,脉沉弦涩。
治法:
行气活血,化瘀消癥。
方药:
香棱丸或大黄蟅虫丸。
痰湿瘀结证
下腹结块,触之不坚,固定难移,经行量多,淋沥难净,经间带下增多;
胸脘痞闷,腰腹疼痛;
舌体胖大,紫黯,有瘀斑、瘀点,苔白厚腻,脉弦滑或沉涩。
化痰除湿,活血消癥。
苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。
湿热瘀阻证
下腹部肿块,热痛起伏,触之痛剧,痛连腰骶,经行量多,经期延长,带下量多,色黄如脓,或赤白兼杂;
兼见身热口渴,心烦不宁,大便秘结,小便黄赤;
舌黯红,有瘀斑,苔黄,脉弦滑数。
清热利湿,化瘀消癥。
大黄牡丹汤。
肾虚血瘀证
下腹部结块,触痛;
月经量多或少,经行腹痛较剧,经色紫黯有块,婚久不孕或曾反复流产;
腰酸膝软,头晕耳鸣;
舌黯,脉弦细。
补肾活血,消癥散结。
补肾祛瘀方或益肾调经汤。
某女,下腹部有一包块,触之不坚,固定难移,经行量多,淋沥难净,经间带下增多,胸脘痞闷。
苔白厚腻,脉弦滑。
方选
A.膈下逐瘀汤
B.苍附导痰丸合桂枝茯苓丸
C.桂枝茯苓丸
D.香棱丸
E.启宫丸
盆腔炎的定义
急性、慢性盆腔炎的诊断
预防与调护
女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症,称为盆腔炎。
盆腔炎可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。
急性盆腔炎继续发展可引起弥慢性腹膜炎、败血症、感染性休克,严重者可危及生命。
若在急性期未能得到彻底治愈,则可转为慢性盆腔炎,往往日久不愈并可反复发作。
盆腔的炎症可局限于一个部位,也可同时累及几个部位,最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎,单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。
急性盆腔炎
热毒炽盛:
经期、产后、流产后,房事不洁——邪毒内侵,客于胞宫,滞于冲任——高热腹痛。
湿热瘀结:
经期、产后,余血未净——湿热内侵,与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久。
慢性盆腔炎
湿热内侵,缠绵日久—湿热瘀结
七情内伤,肝气郁结
外感湿热,血瘀未净→气滞血瘀损伤冲任胞宫→气血运行不畅→发病
久病不愈,瘀结伤正
素体阳虚,寒湿内结——寒湿凝滞
急性盆腔炎的诊断
病史近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁等发病因素。
临床表现呈急性病容,辗转不安,面部潮红,高热不退,小腹部疼痛难忍,赤白带下或恶露量多,甚至如脓血,亦可伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等症状。
检查
妇科检查:
小腹部肌紧张,压痛、反跳痛;
阴道充血,脓血性分泌物量多;
宫颈充血,宫体触压痛拒按,宫体两侧压痛明显,甚至触及包块;
盆腔形成脓肿,位置较低者则后穹隆饱满,有波动感。
辅助检查:
血常规检查见白细胞升高,粒细胞更明显。
阴道、宫腔分泌物或血培养可见致病菌。
后穹隆穿刺可吸出脓液。
B超可见盆腔内有炎性渗出液或肿块。
慢性盆腔炎的诊断
病史既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史,或不洁性生活史。
临床表现下腹部疼痛,痛连腰骶,可伴有低热起伏,易疲劳,劳则复发,带下增多,月经不调,甚至不孕。
检查妇科子宫触压痛,活动受限,宫体一侧或两侧附件增厚、压痛,甚至触及炎性肿块。
盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检有助于诊断。
急性盆腔炎需与如下疾病相鉴别
异位妊娠输卵管妊娠流产、破裂者,腹腔内出血,临床表现为腹痛、阴道流血,甚至晕厥,与急性盆腔炎相似。
盆腔炎者高热,白细胞明显升高。
异位妊娠者HCG(+)。
后穹隆穿刺,异位妊娠者可吸出不凝固的积血,盆腔炎者则为脓液,可资鉴别。
急性阑尾炎与急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。
盆腔炎痛在下腹部两侧,病位较低,常伴有月经异常;
急性阑尾炎多局限于右下腹部,有麦氏点压痛、反跳痛。
卵巢囊肿蒂扭转常有突然腹痛,渐加重,甚至伴有恶心呕吐,一般体温不甚高。
B超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。
慢性盆腔炎需要与如下疾病相鉴别
子宫内膜异位症以进行性加重的痛经为特征,病程长,与慢性盆腔炎相似。
后者的特点是长期慢性疼痛,可有反复急性发作,低热,经行、性交、劳累后疼痛加重。
子宫内膜异位症平时不痛,或仅有轻微疼痛不适,经期则腹痛难忍,并呈进行性加重。
腹腔镜检、B超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。
卵巢囊肿慢性盆腔炎形成输卵管积水,或输卵管卵巢囊肿者,需与卵巢囊肿者鉴别。
前者有盆腔炎病史,肿块成腊肠型,囊壁较薄,周围有粘连,活动受限,卵巢囊肿多为圆形或椭圆形,周围无粘连,活动自如,常无明显自觉不适,偶于妇科体检中发现。
B超可资鉴别。
急性盆腔炎发病急,病情重,病势凶险。
病因以热毒为主,兼有湿、瘀,故临证以清热解毒为主,祛湿化瘀为辅。
热毒炽盛证
高热腹痛,恶寒或寒战,下腹部疼痛拒按,咽干口苦,大便秘结,小便短赤,带下量多,色黄,或赤白兼杂,质黏稠,如脓血,味臭秽,月经量多或淋沥不净;
舌红,苔黄厚,脉滑数。
清热解毒,利湿排脓。
五味消毒饮合大黄牡丹汤。
湿热瘀结证
下腹部疼痛拒按,或胀满,热势起伏,寒热往来,带下量多、色黄、质稠、味臭秽,经量增多,经期延长,淋沥不止,大便溏或燥结,小便短赤;
舌红有瘀点,苔黄厚,脉弦滑。
清热利湿,化瘀止痛。
仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。
慢性盆腔炎多为邪热余毒残留,与冲任之气血相搏结,凝聚不去,日久难愈,耗伤气血,虚实错杂。
少腹部隐痛,或疼痛拒按,痛连腰骶,低热起伏,经行或劳累时加重,带下量多,色黄,质黏稠;
胸闷纳呆、口干不欲饮,大便溏,或秘结,小便黄赤;
舌体胖大,色红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。
少腹部胀痛或刺痛,经行腰腹疼痛加重,经血量多有块,瘀块排出则痛减,带下量多,婚久不孕;
经行情志抑郁,乳房胀痛;
舌体紫黯,有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦涩。
活血化瘀,理气止痛。
膈下逐瘀汤。
寒湿凝滞证
小腹冷痛,或坠胀疼痛,经行腹痛加重,喜热恶寒,得热痛缓,经行错后,经血量少,色黯,带下淋沥;
神疲乏力,腰骶冷痛,小便频数,婚久不孕;
舌黯红,苔白腻,脉沉迟。
祛寒除湿,活血化瘀。
少腹逐瘀汤。
气虚血瘀证
下腹部疼痛结块,缠绵日久,痛连腰骶,经行加重,经血量多有块,带下量多;
精神不振,疲乏无力,食少纳呆;
舌体黯红,有瘀点瘀斑,苔白,脉弦涩无力。
益气健脾,化瘀散结。
理冲汤。
不孕症的定义
不孕症的诊断
辨病与辨证结合
女子婚后未避孕,有正常性生活,同居1年,而未受孕者;
或曾有过妊娠,而后未避孕,又连续1年未再受孕者,称“不孕症”。
前者为原发性不孕,古称“全不产”;
后者为继发性不孕,古称“断绪”。
本病的病机有虚实两端。
虚者因冲任、胞宫失于濡养与温煦,难以成孕。
引起其病机变化的主要因素有肾阳亏损和肾阴不足等诸端。
而实者因瘀滞内停,冲任受阻,不能摄精成孕。
引起实证病机变化的主要因素有肝郁、痰湿和血瘀。
询问病史结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。
对继发不孕者尤需问清有无感染病史。
体格检查注意第二性征的发育,内外生殖器的发育,有无畸形、炎症、包块及溢乳等。
不孕症特殊检查
卵巢功能检查了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。
如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。
输卵管通畅试验常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油(或碘水)造影及B超下输卵管过氧化氢溶液通液术。
除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外,还有一定的分离粘连的治疗作用。
免疫因素检查如抗精子抗体、抗内膜抗体。
子宫腔镜检查怀疑有宫腔或宫内膜病变时,可做宫腔镜检查或作宫腔粘连分离。
腹腔镜检查上述检查均未见异常,或输卵管造影有粘连等,可做腹腔镜检查,可发现术前未发现的病变,如子宫内膜异位症等。
亦可作粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。
必要时剖腹探查。
排除垂体病变当怀疑垂体病变时,应作头CT、MRI检查,排除垂体病变引起不孕。
肾虚证
肾气虚证
婚久不孕,月经不调或停闭,经量或多或少,色暗;
头晕耳鸣,腰膝酸软,精神疲倦,小便清长;
舌淡,苔薄,脉沉细,两尺尤甚。
补肾益气,温养冲任。
毓麟珠。
肾阳虚证
婚久不孕,月经迟发,或月经后推,或停闭不行,经色淡黯,性欲淡漠,小腹冷,带下量多,清稀如水;
或子宫发育不良;
头晕耳鸣,腰膝酸软,夜尿多;
眼眶暗,面部暗斑,或环唇暗;
舌质淡暗,苔白,脉沉细尺弱。
温肾暖宫,调补冲任。
温胞饮或右归丸。
肾阴虚证
婚久不孕,月经常提前,经量少或月经停闭,经色较鲜红;
或行经时间延长,甚则崩中或漏下不止;
形体消瘦,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,失眠多梦,眼花心悸,肌肤失润,阴中干涩;
舌质稍红略干,苔少,脉细或细数。
滋肾养血,调补冲任。
养精种玉汤。
肝气郁结证
婚久不孕,月经或先或后,经量多少不一,或经来腹痛;
或经前烦躁易怒,胸胁