慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图Word格式文档下载.docx
《慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图Word格式文档下载.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合,充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：
接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。
上转患者流程：
全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：
接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：
接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
图1：
二级及以上医院分级诊疗服务流程
图2：
基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
附件2
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。
实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。
对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状
（一）患病率。
根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
（二）疾病负担。
根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑血管疾病、后背部和颈部疼痛、缺血性心脏病）。
（三）慢阻肺诊治情况。
慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。
由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。
对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。
目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。
充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。
发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫生机构
由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。
主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。
为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.二级及以上医院
二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。
主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。
如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。
对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。
同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
（三）路径（如下图）。
（四）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准
（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。
（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。
（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。
（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：
①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。
（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。
（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准
（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。
（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。
（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估
（一）慢阻肺疑似患者的识别。
1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
表1诊断慢阻肺的主要线索
年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难
·
进行性加重（逐渐恶化）
通常在活动时加重
持续存在（每天均有发生）
患者常描述为：
呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息
慢性咳嗽
可为间歇性或无咳痰
慢性咳痰
可为任何类型慢性咳痰
接触危险因素（尤其是）
吸烟
职业粉尘和化学物质
家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘
家族史
慢阻肺家族史
（二）慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准：
肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<
70%，可诊断慢阻肺。
1.病史采集。
（1）现病史：
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
（2）个人史：
吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：
了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：
询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）测量身高、体重。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
4.肺功能分级。
根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。
表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
（基于支气管扩张剂后FEV1）
患者FEV1/FVC＜0.70
分级
肺功能结果
轻度
FEV1≥80%预计值
中度
50%≤FEV1＜80%预计值
重度
30%≤FEV1＜50%预计值
极重度
FEV1＜30%预计值
5.综合评估。
慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。
表3mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）
请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）
呼吸困难评价等级
呼吸困难严重程度
呼吸困难严重程度简略描述
0级
只有在剧烈活动时才感到呼吸困难
费力才喘
1级
在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
走快会喘
2级
由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
平路会喘
3级
在平地行走100
米左右或数分钟后需要停下来喘气
百米会喘
4级
因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
稍动就喘
表4慢阻肺评估测试（CAT）问卷
1
我从不咳嗽
0
1
2
3
4
5
我总是咳嗽
2
我肺里一点痰都没有
我肺里有很多痰
3
我一点也没有胸闷的感觉
我有很重的胸闷的感觉
4
当我在爬坡或爬一层楼梯
升级会员 