上海市第一人民医院临床研究创新团队建设项目申请书模板Word格式文档下载.docx

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2016.10~

上海市第一人民医院

填报时间：

年月日

填表说明

一、申请书中各项内容请根据申报类别按《临床研究创新团队建设项目管理办法（试行）》要求填写；

封面“项目类别”请填写“A类”或“B类”；

建设周期A类为五年；

B类为三年。

二、每一申请人同一时间内只能承担一项临床研究创新团队建设项目。

曾获资助的同类课题不能再次申报。

三、课题组主要参加者是指除课题负责人之外的课题研究方案的设计人员、研究人员与子课题负责人等。

一、申请者基本信息

项

目

负

责

人

姓名

性别

年龄

行政职务

职称

专业

联系电话

电子信箱

国家级或省部级学术机构职务

主要研究者

（A类适用）

姓名

主要参加者

性别

出生年月

研究专长

学历/学位

项目分工

工作单位

二、项目负责人近五年来承担的临床研究课题及取得的临床研究成果（首席和主要研究者需分别填写）

1.临床研究论文

序号

第一/

通讯作者

论文题目

发表刊物

发表

年度

影响

因子

他引率

2.临床研究多中心项目

国际/国内

中心数

入组病例数

研究名称

课题来源

牵头/参与

3.指南编写

时间

指南名称

国际/

国家

（副）主编/参编

4.著作出版

著作名称

出版

出版单位

主编/副主编

三、课题相关领域国内外研究发展现状、水平和发展趋势

四、研究目的、意义、必要性和需求分析

（针对课题所开展的研究内容，重点说明研究所要达到的目的，研究的科学意义、特色及必要性、创新性。

）

五、研究内容及技术路线

1.结合研究目标制定的研究内容和拟解决的关键问题

2.课题技术方案与技术路线

（临床研究方案摘要，应包括具有统计学意义的样本量估算数量、入组、排除和退出标准、治疗方案、评价标准、观察指标、数据处理、随访周期、质量控制等主要内容。

临床研究方案请另行作为附件一并提交。

）

3.课题各年度任务目标、计划进度

（按年度填写计划进度，列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标。

阶段研究计划和目标应明确、可量化考核，并能够与课题整体研究任务、完成时间、考核指标相对应。

六、研究条件和环境保障

1.与本项目相关的现有工作积累和工作基础

2.课题组织实施与管理措施

（说明落实课题实施所需配套条件及管理措施。

七、主要合作单位情况介绍

（另附与合作单位的合作协议书，A类项目和经费需转入它院的必填）

八、预期成果与考核指标

（重点说明本课题研究完成的最终成果和载体形式。

需按照中期和结题分别列明。

考核指标内容需完整、明确，能够考查课题完成的程度和实际效果。

具体的成果定性、定量考核指标，成果的表达形式。

包括：

1.主要技术指标、论文专著及其数量、形成的指南/标准、指标和水平等；

2.课题实施中形成的研究团队及网络、数据库及其规模等；

3.人才培养情况。

1、预期成果

2、考核指标

九、项目团队及主要研究人员情况

（首席研究者及主要研究者学术背景简介）

十、经费预算

（根据周期年度时限，列出项目设计、样本收集与检测、资料收集与处理等科研业务、辅助人员工作经费等的具体使用预算，并详细列出计算依据）

经费类别

计算依据

院拨经费（万元）

其它经费（万元）

合计

十一、申请者所在单位意见

申请者所在科室对申请书的真实性、申请人承担课题的能力、本科室能否提供基本条件、配套资金等签署具体意见：

科室负责人（签章）年月日

十二、医院审查意见及经费安排

单位（公章）年月日