腹腔镜单极高频电手术电损伤原理诊治和预防Word格式.docx

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1999年芬兰一项统计资料说明［4］，1995年至1996年间芬兰共进行32205例妇科腹腔镜手术，其中130例发生严峻并发症（诊断性腹腔镜术0．6‰，腹腔镜绝育术0．5‰，医治性腹腔镜术12．6‰）而54％的肠损伤及82％输尿管损伤均为电热损伤所致。

与既往比较，诊断性及腹腔镜绝育术并发症发生率为1‰，无统计学不同。

但医治性腹腔镜手术并发症发生率那么由1990年0％上升为1996年14‰（P&

lt;

0．001），这要紧与腹腔镜子宫全切术等复杂术式的开展有关。

妇科腹腔镜电损伤最多见部位依次为输尿管、膀胱、肠道［4］，由于这些空腔脏器损伤常引发一系列后果，如肠穿孔致严峻腹膜炎，输尿管瘢痕挛缩狭小致使肾盂积水，继发肾无功能。

因此腹腔镜电损伤成为妇科腔镜医师关注核心。

高频电手术分为单极与双极电手术。

由于高频电手术相对经济有效，故普遍用于腹腔镜手术。

Lange等报导［5］德国约92％腔镜医师均利用高频电刀，而单极高频电刀因其能提供电凝、电灼、电切等多种效应模式，且可通过调剂作用电极形状、大小、电流输出功率、波形操纵灼深度，可用于阑尾切除术之外的各类手术。

［6］双极高频电刀由于组织损伤小，止血效能确切，可有效弥补单极电刀的不足，提高电手术平安性，但其只能进行电凝，且费用相对昂贵，因此单极电手术仍为大多数医疗单位所选用。

本文就腹腔镜单极高频电手术并发症发生原理，电损伤的诊断、医治及预防作一综述。

　　1　单极高频电手术电损伤原理

　　　直接电损伤　　　　　　　

　　是腹腔镜电手术电损伤并发症最多见的缘故［7］。

常见于以下情形：

术者解剖结构不清或由于病变致使解剖结构变异，使作用电极直接作用于输尿管或肠道等重要脏器而致使损伤；

热损伤范围超过预期作用范围。

在必然条件下，作用程度受输出功率、电压、电流波形、功能密度、作历时刻、接触压力、组织电阻抗等多因素阻碍［7，8］。

因此不同条件下，电热损伤程度及范围各不相同。

而临床多以组织“变白、肿胀、变硬、起泡、焦化”作为组织坏死标志，但实际不可逆损伤范围远大于肉眼所见。

因此正确选择电流参数、作用位点、作历时刻及作用终止指标，才能保证电热作用的平安有效性。

目前普遍以为电凝作用深度约2mm~5mm，电灼作用约为0．5mm~2mm，电切作用约0．1mm，并建议于距重要脏器5mm处进行电手术操作以幸免电损伤［9，10］。

但由于阻碍因素众多，而目前尚无系统研究以确信不同作用条件下电损伤程度及其随作用条件的改变而转变的规律，因此上述观点指导意义尚存在局限性。

有研究者［11］利用一特制径线测量器测得肉眼所见组织热损伤坏死带，与组织病理测量值比较，发觉二者存在明显的相关性（相关系数0．42,P&

0．02），建议据此规律通过肉眼评估结果来预测能量效应及调剂电流参数设置。

但其有效性及科学性尚有待研究证明；

术中手眼和谐欠佳，致使高频电刀意外开启而损伤临近脏器。

如将作用电极从作用位点移向盆侧壁时意外开启电极或作用于活动性好的卵巢囊肿都可致使重要脏器意外损伤；

由于作用电极大小、形状与输出电流功率搭配不妥，产生极高组织电流密度而引发组织严峻损伤。

　　　绝缘失效（insulationfailure）　　　　　　　

　　腹腔镜电手术器械长度多为35cm，除远端作用电极处为袒露的金属导体，余均为绝缘层覆盖。

由于利历时刻长、锐性擦伤等缘故可致使绝缘层破损。

研究说明由于绝缘失效可致输出电能100%从绝缘层破损处泄漏并导入与之接触的组织器官引发严峻损伤。

通常绝缘层失效的危险性与漏电位置有关。

由于手术时腹腔镜的观看视野多局限于电极远端5cm范围内，故此范围内的绝缘故障所致电损伤可于术中发觉并及时处置：

位于金属套管内部份的漏电那么可通过金属套管经腹壁以低密度电流形式返回，通常不产生组织电损伤。

而临床表现为：

由于低密度电流刺激运动神经使腹壁或膈肌收缩；

显示器显现电干扰现象；

高频电发生器显现电干扰乃至自动断电。

故术中显现此类现象应予警戒。

位于前述二者之间部份的漏电那么处于视野之外，危险性最大，可致使肠道、输尿管等器官严峻损伤而术中难以发觉，产生不良预后。

操作柄处漏电不直接引发患者电损伤，偶可由于术者受电击休克而致患者损伤［9，12］。

绝缘故障可通过术前的细致检查发觉，或将开启的电刀切近一湿润的肌肉组织块并缓慢移动，显现电火花那么说明该处漏电［10］。

另外部份学者提出利用一次性电手术器械，但由于其费用昂贵，且其本身可能存在质量问题而难以推行。

预防的关键在于术前认真检查并幸免套管擦伤或反复、长时刻开启电刀使绝缘层破损。

　　　电容藕合作用（capacitivecoupling）　　

　　两个金属导体距离以绝缘体那么组成电容器。

如电手术器械通过金属套管，在电刀开启状态下，通过藕合效应可使金属套管带电。

研究说明［10］高压凝固电流较电切电流更易诱发电容藕合效应。

在开放电路中（即作用电极不与任何组织接触），通过电容藕合产生的电能约为输出电能的5％~40％［9］。

其计算公式为：

C=L［2Kln（b/a）］（L：

电极套管重叠长度；

b：

套管半径；

c：

电极半径；

k：

绝缘层的电容率），可见藕合电流随套管长度的减少或半径的增加而减弱［13］。

假设作用电极与组织接触，那么电容藕合效应产生的电能可忽略不计［2］。

当利用金属套管时，藕合电流可通过腹壁分散返回，而不造成严峻电损伤。

但假设金属外为塑料支架造成绝缘，那么藕合电流无法通过腹壁返回，假设与临近肠壁直接接触生产高密度电流致使肠损伤。

动物实验说明［12］当藕合电能仅为12W，持续作用5s即可致使肠壁全层凝固性坏死，这也是初期腹腔镜电手术肠损伤的重要缘故。

因此1980年美国FDA就建议禁止利用绝缘支架［14］，以减少电容藕合效应所致的电损伤。

值的一提的是［9］腹腔镜电手术中，假设电极与另一金属器械（如无损伤钳）相距过近，也可组成电容，其效应约为输出电能的1％~10％，故在长时刻开启电刀时应专门注意此类情形。

　　　直接电藕合效应（directcoupling）　　　　　　　

　　开启的作用电极与另一金属器械直接接触，电流经此传导至组织器官而致损伤。

金属套管具有必然的爱惜作用。

因此利用金属套管，提高术者操作技术及配合能力可有效降低此类并发症。

　　2　常见妇科腹腔镜电手术并发症

　　　输尿管损伤　　　　　　

　　目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报导。

据1999年芬兰一项调查资料说明［4］，在其1995至1996年全年所进行的32，205例腹腔镜手术中，输尿管损伤发生率为1．8‰（57／32205），居腹腔镜手术并发症首位，而由于电手术所致者占%（47／57），因此电损伤为输尿管损伤的首要缘故。

输尿管电损伤部位多位于输尿管盆底段［15］，因此处与骶韧带、子宫动脉紧邻，且由于盆腔粘连，内膜异位症等病变可致使解剖异位，因此由于电凝位点选择不妥或电凝过深都可致使输尿管电损伤。

同时随最近几年妇科腹腔镜手术复杂性的提高及手术范围的扩大，输尿管损伤危险性明显增加，如腹腔镜子宫全切术并发输尿管损伤的危险性为其他各类腹腔镜手术的29倍（RP=29，95%）～［4］.美国1995年腹腔镜辅助阴式子宫切除术中49％采取经阴道子宫动脉结扎，其输尿管损伤率仅0．3％［16］，而芬兰1993年至1994年间86％子宫动脉均镜下切断，输尿管损伤率为％，且80％均为电热损伤［17］，因此有学者主张采取经阴道结扎子宫动脉以减少输尿管损伤，专门关于技术不熟练者。

输尿管损伤包括直接电损伤及由于电凝致使输尿管血供障碍所致继发损伤。

由于输尿管走行于腹膜后，且盆底段位置隐蔽，因此术中常难以发觉受损，而产生多种临床结局。

假设仅管壁浅层受损，术后瘢痕挛缩，管腔狭小，最终进展为输尿管、肾盂积水，肾无功能。

假设管壁全层坏死，那么可形成输尿管腹腔瘘或输尿管腹膜后间隙瘘［18］，常于术后1d~14d发觉，多表现为术后高热、腹痛、腰痛、血尿等。

可通过静脉肾盂造影（IVP）、腹腔镜或剖腹探察以确诊。

输尿管电损伤的医治包括:

输尿管残端吻合术;

输尿管膀胱吻合术;

输尿管支架引流术。

前二者需开腹手术、创伤较大，部份患者由于血供障碍等缘故可致使修复失败。

后者相对简单易行，创伤小，多于术后2周~6周恢复正常。

值得注意的是，由于实际电损伤范围较肉眼所见变白坏死带大，因此吻合手术时切除范围应足够以保证成活率［10］。

　　　肠损伤　　　　　　　

　　肠损伤为腹腔镜手术严峻并发症之一。

由于可致使严峻腹膜炎，乃至死亡，因此受腹腔镜医师的高度重视。

据资料报导妇科腹腔镜病发症的发生率为6．5‰，其中肠管损伤发生率为‰，占并发症的%［18］。

腹腔镜电手术肠损伤可分为机械性损伤（如穿刺伤）及电损伤。

上述两种损伤均表现为肠壁变白坏死，但显微结构改变却迥然不同，既往所谓的肠电损伤约一半为机械性损伤所致，而肠电热损伤发生率远较估量为低，目前多数文献报导［20］腹腔镜手术肠损伤约为%~0．7％，约50％为电热损伤所致。

肠壁电损伤镜下表现为凝固性坏死带，无血管形成及纤维肌层重建，无白细胞浸润［21］。

肠损伤中以小肠损伤最为常见，第二为大肠及直肠［4］前述多种电损伤机制都可致使肠损伤。

其中由于作用电极意外接触肠壁为最多见致伤缘故。

最近几年来随着腹腔镜医师对电损伤原理熟悉的提高及技术革新，如新型高频电刀，AEM（activeelectrodmonitoring）的利用，使“迷路”电流致肠损伤的危险性明显下降。

部份学者还提出［7］，在腹腔镜单极电凝绝育术中，由于输卵管局部电凝绝缘，使伞端成为一独立导体，假设其与临近肠壁接触，由于接触面积小，可产生高密度电流而致肠损伤。

此观点有待进一步证明。

大部份肠电热损伤（约75％）术中常难以发觉［22］，多于术后4d~10d显现肠穿孔征象才明确诊断。

其时刻距离与肠壁电凝坏死的程度相关。

而机械性肠损伤常于术后24h~48h显现临床病症［28］。

由于肠穿孔，肠内容物溢入腹腔可显现高热、腹痛、恶心、呕吐、肌紧张、白细胞升高、核左移等一系列腹膜炎表现。

但也有相当部份患者无上述典型腹膜炎或肠阻塞病症，而表现为低热、白细胞正常或减少，肠鸣活跃［20］。

这可能与术后利用抗生素或麻醉、镇痛剂使感染病症被掩盖有关。

也有学者提出［23～25］，手术创伤的大小是决定术后免疫代谢反映程度的重要因素。

由于腹腔镜手术创伤小、生产的IL六、C反映蛋白等免疫、代谢刺激因子减少，因此机体尚未产生正常免疫反映时已迅速进展为严峻感染，乃至脓毒血症，而临床缺乏腹膜炎典型表现。

对腹腔镜术后显现典型腹膜炎病症者应疑心肠损伤，但病症不典型者，诊断较困难。

CT对初期诊断肠损伤有必然价值［26］，且可与术后出血、尿囊肿、输尿管阻塞辨别。

医治应依照发觉时刻、损伤部位、程度、范围、污染程度采取不同医治方式。

关于损伤局限于浆膜层，直径小于0．5cm者观看并预防性抗生素医治。

假设术前进行充分肠道预备，术中肠损伤后仅少量肠内容物溢出，可腹腔镜下进行肠修补手术，术后引流。

假设大量肠内容物溢出或术后诊断肠穿孔，需当即开腹手术［27，28］。

必需注意，由于电手术实际不可