《门诊病历范本》word版Word文档格式.docx

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食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:

内镜下异物取出术

留观，注意有无胸痛

禁食禁饮一天

抗生素

静脉补液

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：

T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：

R：

1．留观，密切观察呼吸及生命体征

2．向上级医师汇报

3．静脉点滴抗生素及激素

4．床旁备气管切开包

5．病情平稳后行血常规检查

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：

一般情况可。

体温不高。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

3、中药清热解毒：

双黄连10支X2盒/1支Tid

王全桂

喉外伤

XX年XX月XX日ENT--HNS

主诉：

车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重

一般情况可，神志清除。

血压：

110/70mmHg

喉及下咽：

间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。

右侧声带充血，运动可。

声门裂3-4mm。

双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。

颈胸部：

颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。

气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。

呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。

耳：

耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。

音叉试验无异常。

鼻：

外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。

双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。

口腔：

上下列牙整齐无缺损，无龋齿。

牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。

舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。

舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。

鼻咽：

间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。

口咽：

口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。

Imp：

喉钝挫伤

喉梗阻

呼吸困难（II度）

1CT检查

2密切观察，必要时气管切开

3入院

肖水芳

慢性咽炎

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

一般情况好。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

未及肿大淋巴结。

2、中药：

冬凌草片100#/4#Tid

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：

一般情况可，急性面容，体温380C。

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

1、含片：

2、嗽口：

口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽

3、抗生素：

4、中药清热解毒：

清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid

5、清热解痛药：

泰诺10#/1#Prn

咽乳头状瘤

×

年×

月×

日

体检时发现咽部肿物1月余

悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。

耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。

咽乳头状病

手术切除肿物

鼻咽纤维血管瘤

反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。

现病史：

近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。

鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。

耳、口咽部、下咽及喉未见异常。

鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片

手术治疗

鼻咽癌

涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。

间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。

鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。

左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。

鼻咽部CT扫描

纤维鼻咽镜取活检

变应性鼻炎

患者：

xx女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

1．过敏原皮肤试验。

2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3．西替利嗪10mgqd

4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：

王旻

急性鼻炎

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

1．注意休息。

2．抗病毒口服液10mltid

3．感冒通2＃tid

4．1％呋喃西林麻黄素10ml×

1/2-3滴一日三次

慢性单纯性鼻炎

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

1）锻炼身体，增强体质。

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×

鼻中隔偏曲

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

建议手术治疗。

急性化脓性鼻窦炎

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

急性化脓性上颌窦炎（右）

1）克拉霉素0.5qd

3）吉诺通0.3tid

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

鼻出血

患者xxx男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不