内科接诊站复习要点Word文档格式.docx

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6．输血史

7．系统回顾：

应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗效果，以及并发症和后遗症。

（下列纲要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在熟练以后，可根据不同的病情灵活运用）。

●呼吸系统：

有无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

●循环系统：

有无心悸、心前区痛、水肿。

●消化系统：

有无吞咽困难、恶心、呕血、呕吐腹痛、腹泻、便秘、黄疽、柏油色大便、便血。

●泌尿生殖系统：

有无尿频、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有无溃烂、生疮，女病人询问白带及其量、颜色、臭味、曾否有过阴道流血。

●内分泌系统与代谢：

有无颈粗、多汗、怕热，食亢、烦渴、多尿等病史。

●造血系统：

有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻衄史。

●肌肉骨骼及关节系统：

有无疼痛、肿胀、发红、瘘管、动作受限制。

●神经系统：

有无失眠、眩晕、记忆力减弱等。

（四）个人史

一般生活史：

出生时间、地点、居留地有否变动，如有变动在各处停留时间，家庭情况，文化程度。

劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、嗜好、吸烟或饮酒的种类和量及时间的久短等。

（五）婚姻史

结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。

如爱人已死亡，则问明其死因及时间。

（六）月经及生育史

女病人应询问月经初潮时间、月经及每次月经持续时间，有无痛经，末次月经来潮时间，是否结婚、何时结婚、妊娠及分娩次数、自然分娩、人工流产（第几胎、几月）、小产（第几胎、几月）、早产或死产，哺乳方式、计划生育的情况（包括避孕或绝育的方法），如已绝经，询问更年期伴随的症状。

（七）家族史

应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人所患相似或相关之疾病，患病时年龄，如已因病而死亡，询问死亡时年龄。

（八）过敏史

二、各系统问诊要点

【呼吸系统】

呼吸系统的疾病，常见者为慢支、肺气肿、肺炎及胸膜炎。

在全面询问病史查体基础上，特别注意以下内容：

（一）主诉：

主要症状或体征及持续的时间

（二）有关现病史应询问（注意症状出现先后顺序）

1．发病之前驱症状，有无受凉史或过度疲劳。

2．起或缓起。

3．发冷发热否、时间、有无规律。

4．咳嗽否、咳嗽的性质与时间，有痰否、痰量颜色及其性质，咳嗽、吐痰与体位的关节如何。

5．咯血否、血量多少。

6．胸痛不疼痛之部位、性质如何，与呼吸、咳嗽以及体位的关系如何。

7．呼吸困难，其性质如何。

8．有无盗汗、厌食、失眠、消瘦、停经（女）。

（三）既往史中应询问：

1．一般健康情况如何。

2．既往有无结核、肺炎、上呼吸道感染、寄生虫感染、支气管哮喘史以及其他呼吸道疾病的历史。

3．过敏：

食物、药物。

（四）有关个人史应问：

1．一般生活条件。

2．从事何种职业，是否经常接触尘粉及有刺激性化学药物，防护设备如何，工作性质，是否易经常受寒受湿。

3．有何不良嗜好，如吸烟。

（五）有关家族史应问：

家中是否有结核病患者，或患同样疾病者。

【循环系统】

全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。

（二）有关现病史应询问（注意症状出现先后顺序并记下开始出现时间与发展过程）。

1．发病的情况。

2．有无游走性关节炎的症状，有无发热多汗、皮诊、皮下结节等情况，病前有无咽峡炎、急性肾炎等溶血性链球菌感染的历史。

3．有无呼吸困难，在什么样的情况下发生、白天?

夜间?

突然发生?

安静时或劳动时发生”程度如何?

持续时间?

相伴有何其他症状?

及体位关系。

4．有无心悸、心累、程度、在什么样的情况下发生（休息、走路、家务劳动、重劳动……）。

5．咳嗽：

在什么样的情况下发生，伴随吐痰否?

痰的性质、咯血否?

血量如何?

6．水肿：

由下肢开始或由面部开始，发展的秩序及快慢怎样，早上或下午较重?

7．心前区疼痛的部位、性质、放射部位及其与劳动和体位的关系。

1．是否患过猩红热、丹毒、扁桃体炎、急性肾炎。

2．是否经常有上呼吸道感染、鼻副窦炎、龋齿等。

3．是否有急性关节炎等历史。

（四）有关个人及婚姻史应询问：

2．从事何种职业，是否经常受寒受湿。

3．如曾有妊娠及生产，在妊娠及生产时症状有无加重?

4．是否吸烟？

（五）有关家族史应询问：

家庭中有无同样疾病患者。

【消化道及肝胆疾患】

消化道病人的问诊：

在全面询问病史及查体基础上特别注意下述内容。

（二）有关现病史应询问。

1．食欲情况。

2．疼痛：

包括部位、性质、特点、时间、放射部位、疼痛增加与减轻因素，与饮食关系及相伴有何种其他症状。

3．恶心、呕吐情况、呕吐时间、内容物。

4．返酸：

烧心、呃气。

5．大便情况：

便秘、腹泻、大便性状。

6．咽下困难。

（三）有关既往史应重点询问：

有无胃肠道疾病的历史，有无胆囊炎、胰腺炎等历史。

（四）有关个人史应询问：

1．饮食种类及饮食习惯。

2．有何不良嗜好（如烟、酒）。

3．劳动条件；

是否常接触铅、汞等。

肝脏、胆道疾患病人的问诊

常见疾病有肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症及胰腺炎。

在全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容：

（一）主诉；

（二）有关现病史应询问：

1．食欲的变化。

2．恶心、呕吐、呕血。

3．疼痛的部位、性质及放射性。

4．排便的情况（腹泻、便秘）及大便性状（柏油样、陶土样）。

5．黄疽、皮肤搔痒、发热、腹胀、小便颜色。

1．是否患过伤寒病、患过急性传染性肝炎。

2．是否患过消化道疾病，过去是否患过肝胆胰腺方面的疾病。

1．饮食习惯：

营养情况，是否常吃富含胆固醇的食物，是否常饮酒。

2．劳动情况：

系体力劳动或伏案工作。

3．如系女病人，应询问怀孕次数。

【血液系统】

血液系统疾病常见者有贫血、白血病及凝血机制障碍等方面，在全面询问病史，查体基础上特别注意以下内容：

（一）主诉。

1．有无全身软弱、嗜睡、头痛、头晕、耳鸣、昏厥、或局部骨骼疼痛等情况。

2．有无心悸、呼吸困难。

3．有无食欲不振、消化不良、腹泻、便秘、舌的烧灼感、吞咽困难。

4．有无易出血倾向（包括皮肤、粘膜、阴道、消化、泌尿道、呼吸道）。

5．有无发热、口咽部感染。

（三）既往史应重点询问：

1．有无较长期、较大量失血的历史。

2．有无肠道功能长期障碍的历史。

3．寄生虫病的历史。

4．过去有无溶血的历史。

1．生活条件：

尤其是营养情况、饮食习惯更属重要。

2．劳动条件：

有无与铅、砷、苯、X射线、放射物常接触的历史。

家族中是否有同样患者。

【泌尿系统】

常见疾病有：

急性及慢性肾小球肾炎及肾盂肾炎。

在全面问诊及本基础上特别注意下述内容。

1．一般症状如全身不适、无力、发热。

2．神经系统症状如头昏、头痛、视力障碍等。

3．消化系统症状如消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等。

4．疼痛：

部位、性质及相伴随的其他症状。

5．水肿：

先发生的部位、程度。

6．尿路症状：

尿频、尿痛、排尿困难、血尿、脓尿、小便失禁、尿量改变。

1．有无先驱或伴发的疾病，如上呼吸道感染等。

2．是否有耳、鼻、咽、鼻副窦等处慢性病灶存在。

3．是否有肾炎、结核、先兆、子痫的历史。

（四）个人史中应询问：

1．是否有铅、汞中毒之可能。

2．病人的生活条件、工作性质、居住地的气候条件等。

三、各症状问诊要点

【发热】

1．应注意询问与感染有关的病史、诱因和发病情况。

如有无畏寒、寒战，大汗或盗汗，患病以来的一般情况，包括精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

有无与传染病患者密切接触史、不洁饮食史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史等。

并注意发病的季节与地区。

2．发热时间的长短与起病缓急和发热程度。

长期发热多见于伤寒、结核等病。

起病急多见于感染、中暑、中毒、脑出血等。

感染时发热较高，而无菌性坏死物质的吸收、植物神经功能紊乱等多为低热。

3．体温变化规律并分析热型。

根据热型来协助判断疾病的种类。

4．伴随症状

伴寒战：

常见于肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎、疟疾、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应等。

伴意识障碍：

常提示中枢神经系统的疾患。

伴咳嗽、咯痰：

多考虑肺、支气管炎症。

伴腹泻：

要考虑肠道感染，如肠炎、痢疾等。

伴尿频、尿急、尿痛：

常考虑尿路感染。

伴皮疹：

应注意是否为急性出疹性传染病如水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒，或风湿热、结缔组织疾病及药物热等。

伴口唇单纯疱疹：

常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。

伴眼结膜充血：

多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等

伴淋巴结肿大：

常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、转移癌等。

伴肝脾肿大：

常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病、白血病等。

【头痛】

1．头痛的分类

（1）急性头痛：

急性起病的头痛，常提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤或脑血管畸形出血）；

若伴有发热者常见于感染性疾病（如脑膜炎）；

急剧的头痛集中于一侧并伴一只眼睛疼痛提示急性青光眼。

（2）亚急性头痛：

也可能是严重疾病的表现，特别是当头痛进行性加重时，必须询问近期有无颅脑外伤（如硬膜外血肿）；

有无发热或颈项强直（如亚急性脑膜炎）；

有无精神症状、呕吐、缓脉等（如原发或转移脑瘤）；

有无动脉硬化等病史。

（3）慢性头痛：

青壮年长期的反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症。

慢性肌收缩性头痛多为紧张性头痛。

临床上大多数慢性头痛为良性的。

2．头痛的特点

（1）头痛的部位：

弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部，局部或弥散，颅内或颅外，对病因的诊断有重要价值。

颅内或全身急性感染性疾病所致头痛，多为全头痛，呈弥散性，较少放射。

蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部。

反复发作的一侧眶后或额颞部搏动性头痛见于偏头痛、丛集性头痛。

紧张性头痛位于双侧颈部或全头部。

三叉神经痛的部位与其分支分布的范围有关。

颅内疾病如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等引起的头痛常较弥散与深在，其部位不一定与病变部位相符合，但疼痛多向病灶同侧放射。

颅外病变（眼、鼻、牙源性）多为浅表性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内。

高血压病引起的头痛多在额部或整个头部。

神经性头痛部位不定，常呈弥漫性全头痛。

（2）头痛的性质：

高血压性及血管性头痛多为胀痛、搏动性痛。

蛛网膜下腔出血多表现为在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛。

颅脑损伤导致的头痛多为钝痛。

紧张性头痛多为重压感、