电梯监督检验施工自检报告定稿文档格式.docx
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制造单位：
使用登记编号：
制造日期：
年
月
日
施工单位：
施工单位许可证号：
施工类别：
□安装□改造
□重大维修施工合同编号：
设备名称：
□曳引式客梯
□无机房客梯□观光电梯
□病床电梯
□曳引式货梯
□无机房货梯□汽车电梯
规格型号：
产品编号：
安装地点：
使用单位内部编号：
额定载重量：
kg
层站门：
层
站
门
额定速度：
m/s
控制方式：
竣工日期：
年月
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7001-2009
《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
年月日
技术资料审查
项目
资料内容
见证材料
审查结果
1制造资料
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
许可证号：
TS
（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数
证书编号：
TX
（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速
保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制
造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
质量证明文件号：
⑷门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
门锁型试证号：
限速器型试证号：
安全钳型试证号：
缓冲器型试证号：
安全电路型试证号：
上行超速保护型试证号:
驱动主机型试证号：
控制柜型试证号：
限速器调试证号：
渐进式安全钳调试证号：
（5）机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；
机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
动力电路图号：
电气安全装置电路图号：
（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
安装使用维护说明书
2安装资料
（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数
安装许可证号：
告知书编号：
（2）施工方案，审批手续齐全
方案编号.
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
（4）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
施工过程记录编号：
（5）变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序
变更设计证明文件
（6）安装质量证明文件，包括电梯安装合冋编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期（在安装竣工后查验）上述六项文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
安装质量证明文件
3
改
造、重
大维修资料
（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数
（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全
清单号：
施工方案编号：
（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）
合格证号：
型式试验证书号：
调试证书号：
（4）施工现场作业人员持有特种设备作业人员证
作业人员证：
（5）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
（6）改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合冋编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位公早或者检验合格章以及竣工日期（在改造或者重大维修后查验）。
上述六项文件如为复印件则必须经安装单位加
盖公章或者检验合格章
改造或者重大维修证明文件
4使用资料
（1）使用登记资料，内容与实物相符（适用于改
造、重大维修）
使用登记号：
（2）安全技术档案，至少包括1、2、3所述文件
见1、2、3项所述文件资料
监督检验报告
资料（2的（3）项和3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者
报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与
使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障
和事故记录等制定情况）
定期检验报告
日常检查与使用状况记录
日常维护保养记录
年度自行检查记录或者报告
应急救援演习记录
运行故障和事故记录
（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制
度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电
梯钥匙使用管理制度等
运行管理规章制度或范本
（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
维保合冋或范本
（5）电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电
梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘
客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录）
管理证号：
作业证号：
或交接备忘录号：
自检项目与结果
序号
自检项目、内容与要求
自
检结果
1
（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
如米用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m②梯子
楼面咼：
m
2
探1.1
必须固疋在通道上而不能被移动；
③梯子咼度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65。
〜75°
之间，并不易滑动或
梯子咼
通道和通
者翻转；
④靠近梯子顶端应当设置把手
夹角：
o
机
道门
（2）通道应当设置永久性电气照明
4
⑶机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于
1.80m，并且门不得向房内开启。
门上应当装有带钥匙的锁，
门宽：
房
并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧应当标明“机房重
门高：
（机
地，闲人免进，或者有其它类似警示标志
111
12机房
机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途
5
器
设
（机器设备）专用
（1）在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于
深：
6
备
0.70m，宽度为0.50m或屏、柜的全宽（两者中的大值），
宽：
探1.3
咼度不小于2m
高：
7
间）
安全空间
（2）对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一
xm
及
块不小于0.5mX0.6m的水平净空面积，其净咼度不小于2m
高度：
8
（3）机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼
相
梯或者台阶，并且设置护栏
9
关
探1.4地面开口
机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须米用圈框，此圈框应当凸出地面至少50mm
10
]
（1）机房应当设置永久性电气照明；
在机房内靠近入口（或多
探1.5
个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明
11
照明与插
（2）机房应当至少设置一个2P+PE型电源插座
座
ZQ\审出亦十井诒序沿离毎牛[|卄宿昭FlFl係KO召Fl日丢仃捅叙由眩
12
（3）应当在主开大旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路
电源的开关
13
1.6
断错相保护
每台电梯应当具有断相、错相功能；
电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置
14
1.7
主
（1）每台电梯应当单独装设主开关，主开关应易于接近和操作
检项目、内容与要求
自检结果
15
开关
⑵主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照
明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路
16
（3）主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置
时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操作
17
（4）如果不冋电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志
18
1.8
驱动主机
（1）驱动主机工作时应当无异常噪声和振动
19
⑵曳引轮外侧面应当涂成黄色
20
（3）改造、维修时，曳引轮轮槽不得有严重磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验
21
1.9
制动装置
（1）所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设；
22
（2）电梯正常运行时，切断制动器电流至少应
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