协及临床级五年制外科学外科学Word文档格式.docx

协及临床级五年制外科学外科学Word文档格式.docx

《协及临床级五年制外科学外科学Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《协及临床级五年制外科学外科学Word文档格式.docx（37页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

3）骨折片刺入脑内

4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫

5）开放性骨折

脑疝的常见病因：

1）外伤所致的各种颅内血肿，如硬膜外或硬膜下血肿。

2）各类型脑出血、大面积脑梗死。

3）颅内肿瘤

4）颅内脓肿、寄生虫病等。

5）医源性因素如腰穿放出脑脊液过多。

原发性脑损伤和继发性脑损伤：

前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害。

问答题：

颅内压的正常值和颅内高压的原因

答：

正常值为70-200mmH2O。

原因：

1）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤和脑脓肿等。

2）脑组织体积增大，如脑水肿。

3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。

4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。

5）先天性畸形使颅腔的容积变小：

如狭颅症、颅底凹陷症等。

颅内高压的临床表现

1）头痛：

早晨或晚间较重。

头痛程度随着颅内压的增高而进行性加重。

性质多为胀痛和撕裂痛。

2）呕吐：

伴有恶心和呕吐。

呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3）视神经乳头水肿：

视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高“三主征”。

4）意识障碍和生命体征变化：

起初嗜睡，反应迟钝。

严重出现昏睡、昏迷。

生命体征则可能是血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高甚至呼吸衰竭。

5）其他：

小儿病人可出现头颅增大，颅缝增宽或分离，前囟饱满隆起等。

小脑幕切迹疝的临床表现

1）颅内压增高的症状：

剧烈疼痛，频繁的喷射性呕吐。

头痛程度进行性加重。

急性患者视乳头水肿可有可无。

2）瞳孔改变：

病初患侧动眼神经受刺激使瞳孔变小，对光反射迟钝。

后患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐增大。

病情恶化则双侧瞳孔散大，对光反射消失。

3）运动障碍：

病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。

进展可发生双侧肢体的自主活动消失，严重可发生去脑强直发作。

4）意识改变：

由于脑干网状上行激动系统受累，病人随着脑疝进展可出现嗜睡，浅昏迷至深昏迷。

5）生命体征紊乱：

心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则等。

最终可导致呼吸循环衰竭而呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

颅内压增高的后果

1）脑血流量的降低，会造成脑缺血甚至脑死亡。

2）可能发生脑移位和脑疝。

3）影响脑代谢和血流量而产生脑水肿，脑的体积增大，进而加重颅内压增高。

4）库欣反应：

颅内压急剧增高，病人会出现心跳和脉搏缓慢，呼吸节律减慢，血压升高。

5）胃肠道功能紊乱和消化道出血。

6）神经源性肺水肿。

颅内压增高的处理原则

1）一般处理：

留院观察。

密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温的变化。

保持呼吸道通畅、补液等。

2）病因治疗：

对病人无手术禁忌的颅内占位性病变，首先考虑作病变切除术。

3）药物治疗降低颅内压。

4）激素减轻脑水肿，缓解高压。

5）亚低温冬眠疗法：

降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防治脑水肿的发生发展。

6）脑脊液体外引流

7）巴比妥治疗

8）辅助过度换气，促使二氧化碳排出。

9）对症治疗：

头痛者使用镇静剂，抽搐者使用抗癫痫药物等。

胸心外科

动脉导管未闭：

动脉导管是胎儿时期连接主动脉峡部和左肺动脉根部之间的生理性血流通道。

出生后由于肺动脉阻力下降，前列腺素E1及E2含量显著减少和血液氧分压增高，约85%的婴儿在生后2个月内闭合，成为动脉韧带，逾期不闭合则为动脉导管未闭。

主动脉夹层：

主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口和主动脉真腔相交通，成为主动脉夹层。

其中，StanfordA型累及升主动脉和弓部主动脉，B型仅累及降主动脉起始以远的部位。

张力性气胸：

为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

连枷胸：

多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。

反常运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵膈扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

纵膈扑动：

开放性气胸时，呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧。

称为纵膈扑动。

纵膈扑动和移位影响静脉回心血量，引起循环障碍。

创伤性窒息：

是钝性暴力作用于胸部所致的上半身的广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血和出血性损害。

当胸部和上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉和毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

肺癌手术治疗的适应症和手术方式

适应症：

Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期的非小细胞肺癌。

已明确有纵膈淋巴结转移的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。

手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。

进行性血胸的提示征象

1）持续脉搏加快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。

2）胸腔闭式引流量每半小时超过200ml，持续3小时

3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

食管临床分段

1）颈段：

自食管入口（环状软骨平面）至胸廓入口处

2）胸段：

分为上中下、胸上段自胸廓入口至气管分叉平面；

胸中段和下段自气管分叉平面至胃食管交界处全长二等分。

胸中段和胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处

3）腹段：

食管裂孔至贲门

肺结核的手术切除适应症

1）肺结核空洞：

厚壁空洞、巨大空洞、张力空洞、下叶空洞

2）结核球形病灶

3）毁损肺：

有广泛干酪样变、空洞、纤维化等。

4）结核性支气管狭窄或支气管扩张：

如瘢痕、纤维化

5）反复或持续咯血

6）久治不愈干酪型肺结核、胸廓成形术后仍排菌、诊断不确定的肺部可疑块状阴影

肺癌的诊断方法：

影像学检查，包括胸部X线正侧位片、CT、PET、MRI、超声、骨扫描等

病理学检查方法：

痰细胞学检查，支气管镜检查，纵膈镜检查，胸腔镜检查，胸腔积液检查，支气管内超声引导针吸活检术，经胸壁针吸细胞学或组织学检查等。

纵隔分区及前纵隔常见肿瘤

四分法：

以胸骨角和第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵膈分成上、下两部。

下纵膈再以心包前后界分为前、中、后三部分。

前纵隔常见肿瘤有：

畸胎瘤和皮样囊肿、胸腺瘤

张力性气胸的处理：

入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，紧急时可在针柄部外接剪有小口的气球或塑料袋，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。

进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。

闭式引流装置可连接负压引流瓶，以加快气体排除，促使肺膨胀。

胸主动脉瘤的侵入性治疗指征：

1）胸主动脉瘤已出现压迫症状

2）瘤体直径＞5cm

3）瘤体直径增长＞1cm/年

4）假性动脉瘤和夹层动脉瘤应尽早治疗

慢性缩窄性心包炎的手术切除范围和顺序：

范围为两侧达膈神经、上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。

顺序：

胸骨正中切口，先切开左心前区增厚的心包纤维组织，剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右心室。

简述院内开胸探查指征

1）进行性血胸

2）心脏大血管损伤

3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4）食管破裂

5）胸腹或腹胸联合伤

6）胸壁大块缺损

7）胸内存留较大的异物

闭式胸腔引流术的指征

1）中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸

2）胸膜穿刺术治疗下肺无法复张者

3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。

4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

5）剖胸手术

局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官产生的症状

1）压迫或侵犯膈神经：

引起同侧膈肌麻痹

2）压迫或侵犯喉返神经：

引起声带麻痹，声音嘶哑

3）压迫上腔静脉：

引起上腔静脉梗阻综合征：

表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。

4）侵犯胸膜：

引起胸腔积液，常为血性，侵犯胸壁和胸膜引起胸痛。

5）癌肿侵入纵膈，压迫食管，可引起吞咽困难

6）肺上沟瘤：

引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等Hornor综合征

法洛四联症病理生理

肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。

病理生理改变基础是肺动脉口狭窄和室间隔缺损

心内流方向取决于右心室流出道梗阻程度和体循环压力。

一般是右向左分流。

体循环压力骤然下降或右心室漏斗部肌肉强烈收缩时，可致肺循环血流突然减少，引起缺氧发作。

蹲踞时体循环阻力上升，右向左分流减少，发绀减轻，缺氧症状缓解。

肺部血流减少主要取决于肺动脉口狭窄严重程度，与狭窄部位无关。

慢性缺氧导致红细胞增多症和体肺循环侧枝血管增多。

中晚期食管癌的临床表现和诊断

典型症状是进行性吞咽困难，先是难以下咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液都不能咽下。

病人逐渐消瘦、无力、脱水。

持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。

侵犯喉返神经可出现声嘶、压迫颈交感神经节可产生Hornor征，侵入气管、支气管可出现气管食管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。

最后可出现恶病质状态。

对可疑病例，做食管吞钡双重造影。

可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断。

小的充盈缺损。

局限性管壁僵硬、蠕动中断，小龛影。

超声内镜检查能判断食管癌的浸润层次。

食管癌手术治疗适应症和禁忌症

1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。

2）放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者

3）全身情况良好，有良好的心肺功能储备

4）对较长的；

鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前化疗，待瘤体缩小后再手术。

禁忌症：

1）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌

2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

甲乳外科和血管外科

甲亢的手术治疗指征

1）继发性甲亢或高功能腺瘤。

2）中度以上的原发性甲亢。

3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期用药有困难者。

5）妊娠中早期的甲亢病人。

甲状腺癌的手术指征

1）颈部有放射史。

2）已有远处转移。

3）双侧癌结节。

4）甲状腺外侵犯。

5）肿块直径大于4cm。

6）不良病理类型。

7）双侧颈部多发淋巴结转移。

甲状腺癌的病理类型和特点

乳头状癌：

恶性度低。

早期出现颈淋巴结转移，