骨科疑难危重病例讨论记录本文档格式.docx

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主管医师：

胡爱民医师

主管医师胡爱民汇报病史：

患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。

目前情况：

患者神志清、精神差。

双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性。

双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强。

上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱。

腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。

双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性。

右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限。

辅助检查：

①胸部CT（影像号：

13060938）：

两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。

左肺上叶部分实变。

胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。

左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。

右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。

②腰椎CT（影像号：

13060939）：

L2椎体变扁，骨松质密度增高。

L5椎体骶化表现。

L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。

③右腕部DR（南丈卫生院）：

右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。

④上腹部CT（影像号：

肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。

初步诊断：

1.左第4-9肋骨骨折；

2.右第5、7肋骨骨折；

3.胸骨体骨折；

4.L2椎体压缩性骨折；

5.右桡骨远端粉碎性骨折；

6.双肺挫伤；

7.右腕部软组织挫伤；

8.上腹部软组织损伤；

9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。

住院医师韩盼盼发言：

患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。

患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；

及时完善相关检查，准备早期手术。

主治医师刘涛发言：

结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；

应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。

科主任张新勇发言：

同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；

主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。

记录人：

肖金城

闫曲氏

83岁

31

97687

2013年6月19日

肖金城医师

患者闫曲氏，女，83岁，以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约1小时为主诉入院。

神志清，精神差，痛苦面容，左侧髋关节屈曲畸形，轻度肿胀，明显压痛，可触及骨擦感，左下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。

1、当地诊所X线片（2013-06-16）提示：

左侧股骨粗隆间骨折；

2、我院髋关节CT（2013-06-16）提示：

1、左侧股骨颈基底部骨折；

2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：

骨质疏松表现。

1、左侧股骨粗隆间骨折；

2、骨质疏松症；

3、高血压病。

住院医师胡爱民发言：

患者年龄较大，且患有高血压15年，血压最高达220/100mmHg,口服降压药物（具体不详），无冠心病病史，体质较差，长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；

结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；

同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选闭合复位PFNA内固定术；

主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者，减少手术风险。

韩盼盼

孟宪玲

66岁

4

医保

科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。

2013年7月12日

主管医师肖金城汇报病史：

患者孟宪玲，女，66岁，以左侧髋关节疼痛、活动受限约1月加重12天为主诉入院。

患者既往有高血压病病史12年，血压最高达180/90mmHg，口服“寿比山”，血压控制尚可，无冠心病病史，有糖尿病病史20年，口服降糖药物（具体不详），左眼因糖尿病失明，无肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤史，8年前输血液800ml，血型不详，无药物过敏史，预防接种随社会进行。

神志清，精神差，痛苦面容，左眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性，右下肢“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。

余肢体未见明显异常。

我院门诊DR（2013-06-21）提示：

左侧股骨头坏死。

1、左侧股骨头坏死；

2、糖尿病；

根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：

股骨头坏死，注意鉴别诊断：

1、急性风湿性关节炎（1、青少年多见；

2、起病前1-4周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史；

3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；

4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；

5、抗溶血性链球菌抗体升高；

6、水杨酸制剂治疗有效；

7、血尿酸含量正常。

）；

2、假性痛风（1、老年人多见；

2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。

患者病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。

患者年龄偏大，且患有高血压12年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，降低手术风险。

同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。

建议行左侧人工髋关节置换术。

郭亚斌

兰考县中心医院

外五科疑难危重病例讨论记录

张永娥

60岁

14

99025

2013年7月14日

患者张永娥，女，60岁，以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约1小时为主诉入院。

查体：

T36.8℃,P62次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。

神志清，精神差，痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，胸廓外观无畸形，左胸部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱生理曲度存在，胸段及腰段压痛明显，叩击痛（+），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障碍，左下肢末梢血运尚可，双下肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常。

1、我院头颅CT（2013-07-10）提示：

1、双侧基底节腔梗。

2、我院胸、腰椎CT（2013-07-10）提示：

1、胸椎退行性变。

2、腰椎退行性变。

3、L4椎体压缩性骨折；

4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳，提示：

骨折。

5、L5椎体内见点片状高密度影。

6、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。

3、我院左侧踝关节CT（2013-07-10）提示：

1、左侧胫骨远端粉碎性骨折；

2、左侧腓骨远端骨折；

3、左侧踝部软组织损伤。

1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（pillon骨折）；

2、L4椎体压缩性骨折；

3、颅脑外伤综合症；

4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤；

5、脊柱退行性改变；

6、冠心病。

患者病情严重，且患有冠心病病史5年，应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况；

腰椎多处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗，减少病情进一步发展的风险；

胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。

患者患有冠心病病史，且有双肺挫伤情况，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，结合内科制定手术方案。

及时完善相关检查，降低手术风险。

同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。

建议先行经皮穿刺椎体成形术，减少神经损伤的可能；

后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；

注意冠心病发作的可能，密切观察病情变化。

陈战胜

男

40岁

33

100620

2013年8月9日

韩盼盼医师

主管医师韩盼盼汇报病史：

患者陈战胜，男，43岁，以“腰部疼痛10年加重伴左下肢不适5年”为主诉入院。

患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，局部理疗后好转，5年前腰部疼痛加重伴左下肢不适，治疗后好转，上诉症状间断发作，给予对症治疗。

腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛明显，无放射痛，双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢“4”字试验阴性，双下肢肌力5级，左下肢外侧皮肤感觉麻木，末梢血运可，双上肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎X线片示：

腰4/5椎体滑脱。

腰椎SCT示：

1、腰5椎体向前滑脱，2、腰5椎体椎弓狭部骨质断裂。

腰椎MRI示（濮阳油田总医院2013.08.06）：

腰4椎体滑脱并椎管狭窄。

心电图示：

正常心电图。

1、腰4椎体滑脱并椎管狭窄，2、腰4椎体椎弓狭部骨折。

腰4椎体滑脱并椎管狭窄，注意鉴别诊断：

1、腰椎间盘突出：

反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，右神经根区的感觉与运动异常，患者直腿抬高试验阳性，无腰椎体滑脱的X线表现，结合SCT或MRI诊断。

2、腰椎管狭窄：

除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行，CT可助检查，椎管失径减小。

3、腰椎结核：

早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT可明确诊断。

住院医师肖金城发言：

腰椎滑脱的两种治疗方案：

1、保守治疗，适用于1度以下的腰椎滑脱，可采取保守方案，如卧床休息，腰背肌锻炼，带腰围或支具，禁止进行增加腰部负重的活动；

2、二度以上的腰椎滑脱，经过保守治疗无效的，或者伴有腰间盘突出或