肺炎症结核肿瘤在CT与胸片上的区别.docx
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肺炎症结核肿瘤在CT与胸片上的区别
肺炎症、结核、肿瘤在CT及胸片上的区别
这三大类疾病鉴别可分几个大的方面鉴别
1.浸润样改变病灶的鉴别
2.团块、结节灶的鉴别
3.空洞病灶的鉴别
4.粟粒结节灶的鉴别
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。
治疗后吸收以周计；
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
肺癌：
细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例图像中有此征象）。
可伴淋巴或远处转移。
动态观察，缓慢进展。
二、二、团块结节灶
1.密度：
内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
4.其他，如倍增时间等
三、三、空洞灶
1.肺结核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。
下肺野可见支气管播散灶
2.肺癌中鳞状上皮癌形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。
少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。
四、四、粟粒结节灶的鉴别
1.急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。
2.肿瘤：
细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：
一般中下肺野多见。
3.炎性病变：
非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。
我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。
五、其他
1.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；
2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。
治疗后吸收以周计；
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
2月16日平片、CT检查
CT平扫：
箭示空气支气管征
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
2月16日平片、CT检查
CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.CT表现：
肺炎：
患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。
3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。
临床症状消失。
.临床表现的鉴别
2.平片、CT表现：
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
患者男，46岁。
既往有结核病史。
一、浸润样改变病灶的鉴别
2.平片、CT表现：
结核：
片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。
治疗后吸收以月计；
患者男，46岁。
既往有结核病史。
一、浸润样改变病灶的鉴别
1.临床表现的鉴别
2.平片、CT表现：
肺癌：
细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。
可伴淋巴或远处转移。
动态观察，缓慢进展。
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同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：
邻近胸膜下肺组织含气。
同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：
邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。
而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn's孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）
肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn's孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）
二、团块结节灶1
1.密度：
内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
二、团块结节灶1
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
处理原则
直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。
直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。
专家们有句话：
动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。
2.边缘：
光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。
3.增强：
炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化；结核球一般为边缘性强化。
脓肿坏死液化区不强化。
结核球病例，可惜本例没有做增强扫描便做了手术。
患者，男，69岁。
吸烟史50年。
咳嗽十余年。
近来痰中带血。
平片示左上肺结节灶，考虑占位。
CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。
手术病理证实为结核球。
患者，男，69岁。
吸烟史50年。
咳嗽十余年。
近来痰中带血。
平片示左上肺结节灶，考虑占位。
CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。
手术病理证实为结核球。
例的教训：
忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）
本例的教训：
忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）
二、肺内结节、团块灶。
例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。
结果等不及穿刺活检就开了进去。
二、肺内结节、团块灶。
例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。
结果等不及穿刺活检就开了进去。
周围型肺癌，一般的征象有：
分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。
相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。
女，56岁。
头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。
胸部平片
周围型肺癌，一般的征象有：
分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。
相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。
女，56岁。
头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。
胸部平片
CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移
3.空洞病灶的鉴别
空洞性病变：
有不同厚度的壁。
薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；
相关病变：
肺脓肿、肺结核、肺癌等。
肺结核。
女，43岁。
咳嗽伴午后低热月余。
特点：
1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散
另一例肺结核空洞。
（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）
特点同上：
1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散
急性肺脓肿
空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）
癌性空洞：
肿瘤增大，中心缺血坏死→液化→排出→空洞；
空洞型肺癌：
肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。
特点：
厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。
男，65岁。
咳嗽，低热3个月。
洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）
肺癌，张力性空洞
同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节
另一例肺癌空洞形成
4.粟粒结节灶的鉴别
定义-粟粒影：
直径＜2mm；结节影：
直径3mm-30mm；团块阴影：
直径＞30mm；＞50mm为巨大团块。
粟粒影：
相关病变：
粟粒-肺结核Ⅱ型、肺转移瘤、肺泡微石症等。
女，43岁。
咳嗽伴午后低热月余。
肺结核：
1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散
肺结核：
1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影
急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
急性血性播散性肺结核：
三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。
女，65岁。
甲状腺癌肺转移。
粟粒、结节大小不一，中下肺野明显
女，65岁。
甲状腺癌肺转移。
粟粒、结节大小不一，中下肺野明显
急性血性播散性肺结核..
在实际工作中，楼主提出的这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。
也就是肺实质内孤立性病灶,直径2～30mm、边缘清晰或不清晰的结节影。
肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。
良性结节大部分是结核、肉芽肿。
熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。
下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征
胸膜凹陷征：
表现，形成机制
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