危险化学品经营许可证申请书文档格式.docx
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经济类型
主要负责人
联系电话
安全生产
负责人
安全管理
人员人数
人
特种作业
其他从业
注册资本
万元
固定资产
上年度销售额
经营场所
地址
产权
□自有□租赁□承包
储存场所
建筑结构
储存能力
主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
品名
CN号
UN号
包装
方式
火灾危险类别
年销售量(吨/年)
最大储存量(吨)
存放位置
申请经营方式
□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营
本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予首次办证。
(企业盖章)
企业主要负责人(签名):
年月日
重新申请填表
原许可证登记
编号及证书编号
原批准
经营方式
年销售量(吨/年)
重新申请情况
不带有储存设施的经营企业变更经营场所的
变更前经营场所地址:
变更后经营场所地址:
带有储存设施的经营企业变更储存场所的
变更前储存场所地址:
变更后储存场所地址:
经营方式发生变化的
原经营方式:
现经营方式:
许可范围发生变化的
增加品种
包装方式
最大储存量
(吨)
减少品种
本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予重新办证。
延期申请填表
特种作业人员人数
其他从业
上年度
销售额
储存设施
申请经营
□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营
有无同时
申请变更
□有□无
本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予延期办证。
企业主要负责人(签名):
简易延期申请填表
申请简易延期符合情况
企业严格遵守有关法律法规规章和《管理办法》□
加强日常安全生产管理未降低安全生产条件□
未发生死亡事故或者对社会造成较大影响的生产安全事故□
属零售经营的,已取得广州市地方标准(商贸企业或危险化学品经营企业)安全生产标准化B级达标证书□
属储存经营的,已取得危险化学品企业安全生产标准化二级达标证书□
本企业对以上提供的简易延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予简易延期办证。
变更申请填表
原批准经营方式
申请变更情况
变更
变更前名称:
变更后名称:
企业主要负责人变更
变更前主要负责人姓名:
变更后主要负责人姓名:
企业注册地址变更
变更前地址:
变更后地址:
危险化学品储存设施及其监控措施的变更
变更具体内容:
新建(改建、扩建)危险化学品储存设施后的变更
□新建□改建□扩建
专项安全评价:
《危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书》文件编号:
本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予变更办证。
补办申请填表
原许可证登记编号及证书编号
申请补办情况
申请补办原因
□遗失□损毁□被盗□其它
有无在本市或本区主要新闻媒体登报申明
□无登报申明□有登报申明且已满一个月
本企业对以上提供的补办申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予补办。
注销申请填表
营业执照或预先核准通知书编号
申请注销原因
本企业对以上提供的申请注销经营许可证的有关资料、信息真实性负责。
请予注销。
危险化学品经营许可证审查审批意见
承办科室审查意见
经办人(签名):
科室负责人(签名):
局机关审批意见
分管负责人(签名):
主要负责人(签名):
年月日
正副本载
明内容
企业住所
企业法定
代表人
发证日期
证书编号
穗花安经字﹝﹞号
证书有效期
年月日至年月日
许可经营
范围
危险化学品经营许可证申请书填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;
也可以用打印机打印四号字文本,但所有负责人签字必须有负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名;
2、本申请书除“危险化学品经营许可证审查审批意见”栏由经营许可证发证机关填写外,封面和其它表格均由申请企业填写;
3、本申请书封面中,“申请类别”栏,分别在“首次申请”或者“变更申请”、“重新申请”、“延期申请”、“简易延期申请”、“补办申请”后的方框内打勾;
属于某类申请的,其他类的“申请填表”无需下载填报;
4、本申请书封面中的“申请企业”和其它表中的“企业名称”及“企业地址”,均为工商行政管理部门颁发的“企业性质营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所;
“经济类型”是指依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型;
5、本申请书“主要负责人”和“安全生产负责人”栏,视企业实际情况可以填写2名不同人的姓名,也可以是同一人姓名;
6、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏和“许可范围发生变化的”栏中,“品名”是指某种危险化学品的学名(以《危险化学品名录》为准);
“CN号”是指中国危险货物编号(五位数,以《危险化学品名录》为准);
“UN号”是指联合国危险货物编号(四位数,以《危险货物品名表》GB12268-2005为准);
“包装方式”是指危险化学品外包装的大小和材质,如“25Kg/袋”、“500ml/瓶”、“100L/桶”等;
“火灾危险类别”是指根据《建筑设计防火规范》(GB50016)和《石油化工企业设计防火规范》(G