高血压资料全文档格式.docx

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高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压急症包括脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。

高血压亚急症：

指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。

需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。

患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。

在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。

需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血压急症的相关术语如高血压脑病、恶性高血压等，其实质均属于高血压急症范畴。

高血压脑病：

高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。

恶性高血压：

指动脉血压严重升高（舒张压通常＞140niiiiHg,但不是必须），伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和/或视乳头水肿。

如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。

二、发病机制

各种高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与下列共同机制有关。

各种诱因如应激因素（严重精神创伤、情绪过于激动等）、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质（如肾素、血管紧张素II等）释放增加，诱发短期内血压急剧升高。

同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子（如自细胞介素一6）的产生，形成病理性恶性循环。

升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。

再加上肾素一血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损你最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。

遗传背景也与我国汉族人群高血压的发病相关。

三、临床表现

高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210〜240mmHg,舒张压可达120〜130mmHg；

同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现（见表1）。

要指岀的是，部分非靶器官损害症状易被误判为靶器官损害，临床应注意区别（见表2）。

表1高血压急症靶器官损害临床表现

靶器官损害临床表现

脑血管意外：

失语，面舌瘫，偏身感觉和/或运动障碍，偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共济失调等。

脑梗死多为静态起病，进展相对缓慢；

脑出血多为动态起病，常进行性加重，可有瞳孔不等大，头痛，呕叶等颅内高压症状；

蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性，且头痛剧烈。

充血性心力衰竭：

发组、呼吸困难、肺部啰音：

缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。

急性冠脉综合症：

急性起病的胸痛、胸闷：

ECG有典型的缺血表现；

心肌损害标志物阳性。

急性主动脉夹层：

无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失。

影像学检查可确诊。

急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；

有些患者出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷；

常见进展性视网膜病变。

先兆子痫和子痫：

子腐是指妊高征患者发生抽搐及昏迷；

先兆子痫则是在妊高征基础上伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生。

进行性肾功能不全：

岀现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酹和尿素

氮升高。

眼底改变：

出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和

渗岀。

表2高血压忠者非靶器官损害临床症状

非靶器官损害的临床症状

自主神经功能紊乱症状：

面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震

颤和尿频。

心率增快，可＞110次/mino

其他：

部分症状如鼻覷以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并

不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。

这里需要特别指出的是：

（1）在临床上，若患者收缩压2220mIflHg和/或舒张压2140mmHg,则无论有无症状亦应视为高血压急症；

（2）对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；

（3）某些患者既往血压显著增高，业己造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压（SBP）N210〜240nmiHg和/或舒张压（DBP）N120〜130mmHg,但检查明确提示己经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为髙血压急症。

四、临床评估

病史询问和体格检查应简单而又有重点，目的是尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症。

1、病史询问

迅速了解高血压药物治疗、.血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素；

了解有无肾脏疾病家族史（多囊肾），阵发性头痛、心悸、而色苍口（嗜锯细胞瘤），阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压表现；

明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史；

通过主要临床表现评估有无潜在的靶器官损伤，包括：

胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层），胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层），呼吸困难（肺水肿或充血性心衰），以及神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）。

此外，寻找血压异常升高的原因是临床评估的重要环节（见表3）。

表3血压异常升高常见原因

血压异常升高的常见原因

既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药）

急性尿潴留

急慢性疼痛嗜铭细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）

惊恐发作

服用限制降压治疗效果的药物（非备体类消炎药，胃粘膜保护剂）

2、体格检查

除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。

特别是对于症状不典型、但血压明显增高的急诊就诊患者，行系统、翔实的物理检查，可尽早明确高血压急症的诊断。

（1）应该测量患者平卧及站立两种姿势下的血压以评估有无容量不足；

（2）要测量双侧上臂血压；

双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能；

（3）眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用，如果有薪发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症；

（4）心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿罗音、病理性第三心音或奔马律等；

（5）神经系统检查应该注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。

3、实验室检查

血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查，依病情选择X线、心肌损伤标记物、钠尿肽（BNP或pro-BNP）.血气分析，必要时行CT、核磁共振（MRI）和超声心动图等检查。

4、高血压急症危险程度评估

高血压急症危险程度评估内容请见表40

表4高血压急症危险程度需评估一下三项指标

基础血压值：

脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

急性血压升高的速度和持续时间：

血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。

影响短期预后的脏器受损的表现：

肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。

五、治疗

（一）高血压危象的治疗原则

高血压危象中无论是高血压急症还是高血压亚急症都应遵循以下原则：

1、基本原则

1）及早准确评估病情风险

2）高血压急症：

快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。

3）高血压亚急症：

密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。

2、血压控制节奏和目标

在及时准确评估病情风险的基础上，初步诊断为高血压急症的患者应及时给予有效的治疗，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。

其最终目标是减少脏器功能受损；

而对于高血压亚急症患者，目前没有明显证据显示该类患者短时间内的降压失败与近期的心脑血管风险相关，而血压的突然下降反而可能会伴随严重的组织灌注不足，进一步增加心脑血管风险，故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给子口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制。

3、急性期的后续管理

高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。

其中，对于有高血压病史的患者，不适当减药、停药和其它诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症；

提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率可有效预防高血压急症的发生。

此外，对于高血压急症患者，应定期评估靶器官，以及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措施，避免靶器官进行性损害。

（2）高血压亚急症的治疗原则

1、基本原则

高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降会伴随严重的神经系统并发症，并影响预后，且初始的快速降压并不改善长期的血压控制，故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。

2、注意事项

（1）休息可以使血压下降，因此在初始（起始数小时）内应以动态监测为主。

监测中，如果血压数值仍然维持较高，且出现靶器官损害征象，需要对高血压进行处理；

（2）应以口服稳定降压药物为主。

避免静脉用药或口服快速降压药。

一方而因经常出现不用药而血压自行下降的情况，更重要的是骤然降压可导致严重的神经系统并发症，尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降压的程度，并继发交感神经兴奋，可能导致冠状动脉、脑和视网膜血管的窃血现象，因而产生脏器缺血；

（3）对于严重高血压的患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。

（3）高血压急症的治疗原则

以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。

其中，采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务。

1）迅速降低血压：

选择适宜有效的降压药物，通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。

静脉滴注给药的优点是根据血压的变化特点灵活的调整给药的剂量。

如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；

2）控制性降压：

为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压。

降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。

3）合理选择降压药：

高血压急症处理对