等级医院复审讲稿刘玉琼优质PPT.ppt

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,等级医院评审的工具-PDCA,P（Plan）计划。

包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D（DO）执行。

执行就是具体运作，实现计划中的内容C（Check）检查。

总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

A（Action）行动（或处理）。

对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；

对于失败的教训也要总结，以免重现。

对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。

护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环持续改进、螺旋上升,等级医院评审时的要求：

二、解读5.1.1确立护理管理组织体系,确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测,核心标准有4款量少分量大只靠护理部做不到需有院领导支持需改革现行护理工作,第五章护理管理与质量持续改进-共53款,第五章以外第一、二、三、四、六涉及护理条款75款，核心条款9款，涉及护理内容,1、护士配置2、护士资质3、护士培训,4、应急处理5、医德医风教育6、安全管理,7、护理告知8、工作岗位职责,9、医疗护理10、不良事件报告,M1,M2,M4,M3,第五章是重点，同时也要注意其他涉及护理的条款,第五章确立护理管理组织体系-共12款,院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1,目标：

如何把时间还给护士，如何把护士还给病人。

现场查看护士。

解读,5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。

5112医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。

按照护士条例的规定实施护理管理工作,

（一）确立护理管理组织体系,513实施护理人员分级管理病房实施责任制整体护理工作模式落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（一）确立护理管理组织体系,514实行护理目标管理责任制岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（一）确立护理管理组织体系,根据已解读的标准，护理部明确各项工作任务，实行责任分工,1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。

1.查看资料：

护理质量管理委员会的成立文件2.现场检查：

查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次,对护理部的要求,检查方式方法：

护理部要求,3.护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）4.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划,3.查文件：

三级管理网络架构图与工作计划4.现场检查：

1）查护理部年度工作计划和工作总结,检查方式方法：

对护理部的要求,5.明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施6.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录,2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录3）查责任制护理落实情况4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录,检查方式方法：

三、文件资料的准备,资料整理,1、资料是评审时的主要依据；

2、资料的准备必须树立正确的态度即实事求是的态度准备；

3、必须反复认真学习评审标准和评审文件，领会评审精神和要领；

资料的准备是一个认识准备再认识再准备的过程；

4、资料的准备应该是全员动员，人人参与。

文件资料准备的基础要求,细读标准了解本院目前的制度及执行情况,1.制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程；

2.护理制度及时更新、完善；

3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次；

完善各种护理资料要求,从评价标准中找规范：

从C条款开始，查找标准、规范、流程,根据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南等精神，结合等级医院评审细则要求，充分发挥护理质量与安全管理委员会的作用，对护理工作制度与岗位职责、各种护理操作规程及护理常规等内容进行不断补充完善。

围绕评审标准，完善质量标准体系,健全、规范工作制度、职责、护理常规,健立、健全护理工作流程、操作规范,完善各种护理资料要求,注意收集数据、实例做的每一件事必须留下痕迹写我所做、做我所写,等级医院评审文件盒（护理部）-66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,1、桂林市人民医院组织机构图2、桂林市人民医院护理组织管理体系结构图3、桂林市人民医院十二五发展规划（2011-2015年）4、桂林市人民医院护理事业发展规划（2011-2015年）5、2014年桂林市人民医院护理工作计划6、桂林市人民医院2014年护理管理工作目标7、2014年桂林市人民医院护理目标管理责任书8、2014年院办公室会议记录9、主管护理领导查房记录10、桂林市人民医院2014年护士长绩效考核方案,等级医院评审文件盒（护理部）-66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,根据评审标准建立相应条款的资料盒,可以按块建立资料盒可以按条款建立资料盒我院做法,根据评审标准建立相应条款的资料盒,四、各项护理工作持续改进,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,依靠各级护理管理组织，加强对各项制度、职责、护理常规、操作规范落实情况的督查,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,三级质控每季度检查一次二级质控每月检查一次一级质控每月检查一次,各级质控组织有效开展质控工作,各级组织深入病房，加强日常督查,加强重点时段、重点人员、重点环节、工作质量管理,

（1）春节前、五一节前组织节前安全检查

（2）坚持执行夜查房制度，每周夜查房两次，召开夜查房交班会议一次，对存在问题重点交接班，持续追踪,节前模拟人力资源调配,坚持每周五护理行政查房，协助临床科室解决实际问题,采取随机与定期检查、重点与全面检查相结合方式进行检查质量监控对检查结果有反馈、有分析、有整改并持续追踪,护理质量分析讨论会每月一次,护理质量反馈会每月一次,邀请外院专家督导，改进护理工作,2014年8月23日请山东二院专家进行检查2014年10月8日请湘雅医院专家进行检查,专家的检查进一步明确规范,针对每一次检查存在的问题运用PDCA循环等质量管理工具改进护理工作,利用PDCA改进护理质量,对各级检查存在问题进行持续追踪,质量分析会议反馈专家检查时存在问题的追踪,根据新标准开展优质护理工作,2014年优质护理服务标准与等级医院评审标准比较：

评价内容与等级医院评审的护理内容相同囊括全部护理工作评价方式与等级医院评审相同评价内容中加入护理质量持续改进,2014年优质护理服务评价标准主要内容,1.医院高度重视和支持护理工作2.实施科学护理管理3.改善临床护理服务4.持续改进护理质量,1.医院高度重视和支持护理工作,医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。

三位一体相互支撑,履行使命,加强内涵建设,一把手工程,科室,医院,护理部,满意服务,垂直管理,落实职责,充实一线队伍,实施岗位管理科学调配人力,医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。

完善支持系统,建立护士职业发展规划，重视专科护士培养,医院管理层面：

医院要统筹各部门围绕临床一线，做好本职工作，让病房护士不出病房，围绕患者工作。

采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据各科室护理岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。

优质护理的前途，在于专科护理。

专业为人才提供了广阔的发展空间。

有了专业含金量的提高、专业的不可替代性存在，才有整个队伍地位的提高。

专业必然带动提升服务。

实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。

改革工作模式,改变排班方式,全面落实护理职责,护士分层管理,兼顾患者需要和护士的意愿，选择护士的最佳排班方式。

依据护士的经验、能力，分配不同护理难度的病人，切忌对护士分