代谢性骨病的治疗原则Word格式文档下载.docx

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采集现病史时，一般资料要详细。

幼小儿童的年龄要注明出生月份（计算骨龄和评价发育）和出生时体重。

要特别了解有无骨痛、骨畸形和活动受限；

有无手足搐搦、精神失常或失眠；

有无多尿、口渴、夜尿增多、尿痛、血尿、腰痛等。

体重有无改变及变化的特点。

例如，在临床上，医师很难对主诉为下背痛的病人作出明确的病因诊断，文献中也提出过不少的鉴别诊断方法和鉴别指南，虽然都可应用，但实用价值如何，有待进一步验证。

Dudler等总结大量的经验和文献资料，指出避免漏诊、误诊和提高早期确诊率的关键仍在详尽的病史询问和细致的体格检查，这是最可靠、最基础和最经济的诊断方法。

不管科技如何发达，任何先进设备和计算机都无法代替它们[1]。

在老年人中，慢性“不明原因性疼痛”的主要病因为骨关节病、OP症、神经病变和肿瘤[2]，老年人长期疼痛要特别警惕代谢性骨病、糖尿病和肿瘤的可能。

在既往史中，要注意了解有无长期消化道症状，如腹泻、便秘、食欲不振、偏食；

有无神经精神失常、不能行走或负重，身材变短，自发性骨折或反复骨折史。

既往X线检查是否发现过肾结石，异位钙化灶，是否有长期卧床史等。

对有手足搐搦，肝、胆、肠重大手术史者要详细了解其原因和后遗症等。

要特别注意询问有无甲亢、肢端肥大症、糖尿病、肾上腺疾病、性腺疾病及其他长期、重大、慢性疾病等病史。

由于环境因素对骨代谢有明显影响，病史中要尽量收集饮食习惯、烟酒嗜好，生活和工作环境等有意义的资料，了解有无氟骨症流行及其他重金属接触史等；

有无长期服药史，重点了解有无服用抗惊厥药、抗癫痫药、利尿剂、锂盐、铝盐、氟制剂及肾上腺皮质激素、甲状腺激素、雌激素和避孕药物史，因为这些药物可直接干扰骨的代谢，不少药物还对胎儿或哺乳期婴幼儿的骨发育有影响，导致各种骨骼病变。

有不少继发性代谢性骨病仅凭确切的病史（如氟骨症和糖皮质激素所致OP症等）即可基本明确诊断。

对女性来说，要查明月经初潮年龄，行经期、月经周期和量，绝经年龄和已绝经时间。

了解生育情况，有无流产、早产，并记录计划生育情况，妊娠次数及产次等。

过早绝经者，多产妇、无产妇及月经稀少者均为OP的高危因素。

许多代谢性骨病为遗传性疾病，因而要仔细询问家族一级亲属中及相关成员中的类似疾病史，尤其要查询有无骨折、骨痛、早年驼背或其他骨骼畸形等病史。

遗传学家系调查是诊断遗传性代谢性骨病或体质性骨病的基本依据，必须详尽、准确。

二、症状诊断

㈠身材过高和矮小身高是判断体格发育的重要指标之一，身高反映人体纵向发育（主要是骨骼的纵向生长）。

身高是指从头顶到足底的长度，随着年龄的增大，身躯也随之长高。

发育成熟后，由于长骨骨骺融合，身材即不再长高。

影响身高发育的因素有遗传、种族、激素（GH、甲状腺素、性激素，IGF-1等）、营养状态、社会环境和躯体疾病等。

人体身高的生长可分为两个阶段：

青春期前和青春发育期。

青春期前的身高随年龄增大而增长，1岁以后，每年呈匀速增长，年身高增长约5cm，1岁时的身高平均约80cm。

据此青春期的儿童和少年，每岁身高可由下列公式计算：

身高（cm）=80+（年龄×

5）。

在此时期，影响身高增长的激素有GHRH、GH、IGF-1、甲状腺激素和胰岛素。

这些激素分泌增多，特别是GH过多则使身高过长；

相反，这些激素分泌减少，则使身高生长减慢，如不及时治疗则导致矮小症。

人体格发育在青春发育期增长很快，此期促使身高快速增长的主要激素是性激素和GH。

儿童及少年评判其身高是否发育过快或缓慢，应与同年龄、同性别的正常儿童平均身高值来衡量。

身高大于同年龄、同性别的正常儿童或少年平均身高加2个标准差者为身高过长；

反之则身高增长过慢[2]。

引起儿童和少年期身高生长过快的内分泌疾病有由GH分泌过多的巨人症和性早熟（真性与假性），后者在儿童和少年期，身高可超过同年龄、同性别平均身高的2个标准差，但由于性激素分泌过多而使骨骺过早融合，故最终身高矮于正常成年人的平均身高。

成年期GH分泌过多时，由于骨骺已经融合，骨骼只能横向生长，故引起肢端肥大症而身高无变化。

引起身高生长过慢和矮小的内分泌疾病主要有GHRH、GH释放激素受体基因突变、GH缺乏、GH不敏感综合征、IGF-1缺乏、无睾症、Turner综合征、肥胖性生殖无能症、单一性促性腺激素缺乏症等。

在代谢性骨病中，引起矮小的疾病主要有成骨不全、软骨发育不良症、变形性骨炎、多发性骨纤维结构不良症、磷酸酶病、致密性骨发育不全综合征及各种遗传性体质性骨病[3]，详见第5篇各章节。

（二）肥胖与消瘦肥胖与消瘦主要反映体重的变化。

肥胖者体重超过标准体重的20%以上。

但在特殊人群中，体重超重不一定是肥胖，如举重和健美操运动员，体重虽超重，但不是肥胖，而是肌肉发达。

体重低于同年龄、同性别正常人平均标准体重20%者为消瘦。

体重受诸多因素的影响，如遗传因素、神经精神因素、躯体疾病、营养、经济状况和许多激素，后者包括GH、甲状腺激素、胰岛素、瘦素（leptin）、糖皮质激素、儿茶酚胺和性激素等。

作用于下丘脑食欲中枢的激素和神经递质对体重也有重要的影响，如食欲素（orexin）和神经肽Y（neuropeptideY）等。

发生肥胖的常见代谢性骨病和内分泌疾病有下丘脑疾病（下丘脑性肥胖）、Cushing综合征、胰岛素瘤、T2DM、性腺功能减低症、甲状腺功能减低症、糖原累积病、多囊卵巢综合征、代谢综合征（X综合征）等。

引起消瘦的常见代谢性骨病和内分泌疾病主要有甲状腺功能亢进症，1型与T2DM（体重减轻较快）、肾上腺皮质功能减低症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺的恶性肿瘤、神经性厌食、胰性霍乱（血管活性肠肽瘤）等。

不论是何种原因所致的消瘦或营养不良症均伴有骨量下降和峰值骨量（PBM）减少，至成年与老年期后易发生OP性骨折。

（三）多饮与多尿多饮与多尿是代谢性骨病中较常见的症状。

在下丘脑有口渴调节中枢，主要受血浆渗透压的调节。

血浆渗透压升高则引起口渴而多饮，多饮引起多尿。

肾脏水和电解质或其他血液成分滤过增多而肾小管又不能重吸收致使尿中溶质排出增加而引起尿量增多。

尿排出水份增多，使血浆渗透压升高，从而引起多饮。

多饮多尿症状较突出的主要有糖尿病、甲旁亢、肾小管性酸中毒和肾性骨营养不良症等疾病。

（四）高血压、低血钾以这一主诉的代谢性骨病少见，主要见于Cushing综合征所致的OP症[5]。

（五）皮肤色素沉着和脱失皮肤色素沉着可遍及全身，也可为局部。

根据沉着色素的性质有黑色素、胡萝卜素和含铁血黄素，其中以黑色素沉着最为常见。

与黑色素沉着有关的激素有促肾上腺皮质激素、雄激素和孕激素。

前者是由于其分子结构中含有黑色素细胞刺激素；

后者可能与刺激黑色素细胞作用有关。

引起全身性黑色素沉着增加的特点即全身皮肤黑色素加深，特别是正常黑色素沉着明显的部位，如乳晕、脐孔、会阴肛门区及掌纹，平常易磨擦的部位黑色素沉着也更明显，但色深色浅连接处的皮肤无截然分界；

其他无色素加深处也有黑色素沉着，如唇、口腔粘膜、牙龈和疤痕处。

全身性黑色素沉着增加的继发性代谢性骨病有原发性肾上腺皮质功能减退症、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生、异位ACTH综合征、ACTH依赖性Cushing病；

引起局部黑色素加深的主要是McCune-Albright综合征[4，6]（皮肤有散在咖啡色斑，又名多发性骨性纤维增生不良症），详见第5篇第6章。

后者咖啡色斑大小、形状不等，分布于颈、腰背、大腿及头部，与女性黄褐斑类似，表面呈褐黄色。

（六）多毛与毛发脱落毛发有两种：

毳毛和终毛。

前者为无色素的毛，纤细较短；

后者为成熟的毛，有色素、粗而长。

根据毛发依赖于雄激素程度的不同，毛发又可分为性毛、非性毛和两性毛。

性毛与雄激素关系最密切，只有雄激素存在时才有，女性一般正常情况不生长性毛。

性毛包括耻骨上、下、腹正中、及大腿靠阴唇外侧、鼻毛、耳毛及鬓际（两鬓）；

非性毛指头发、眉毛、睫毛、前臂和小腿毛；

两性毛包括阴毛的下三角区、腋毛和唇毛。

多毛症主要发生于女性，正常女性上唇两外侧可有色浅、短、少许小胡，下腹正中、乳晕也可有少数终毛，如果比较明显，加上前臂和小腿终毛较长，则为多毛症。

多毛与遗传、种族、雄激素有关。

在引起多毛的内分泌疾病中，多囊卵巢综合征，先天性肾上腺皮质增生（11β和21羟化酶缺陷）、Cushing病、卵巢产雄激素肿瘤、儿童甲状腺功能减低症（多在背部，病因不明）、特发性多毛和药物引起的多毛（如苯妥英钠，丹那唑、环孢霉素等）[7]，但这些疾病多无或仅有轻度的骨代谢异常。

引起毛发脱落的病因很多，如皮肤病的脂溢性皮炎、斑秃、全秃等，影响毛发脱落的激素为肾上腺皮质和卵巢合成的雄激素。

雄激素合成或分泌减少，则可使毛发脱落（包括性毛、非性毛和两性毛）。

各种原因引起的睾丸功能减低症和（或）肾上腺皮质和卵巢功能减低症等。

由于性激素与骨代谢的关系十分密切，所以凡遇有毛发脱落的患者均要想到继发性代谢性骨病可能。

（八）男性乳腺发育正常新生儿、男性青春发育期及老年人均可有乳腺发育，但均为轻度，且为暂时性，可自行消退，属生理性。

青春发育期后男性或青春期前的男孩如出现乳腺发育则属病理性。

引起病理性男性乳腺发育的疾病有内分泌与非内分泌疾病两大类，前者见于Klinefelter综合征、完全性睾丸女性化，睾丸产雌激素肿瘤、真两性畸形、甲状腺功能亢进症、先天性肾上腺皮质增生等；

这些内分泌疾病往往均伴有程度不一的骨代谢异常。

（九）溢乳和闭经在女性中溢乳伴闭经也是较为常见的主诉，临床上称闭经-溢乳综合征。

虽然此综合征多见于产妇，但未婚女性也可发生。

溢乳和闭经虽常同时存在，但也可只有溢乳而无闭经，或只有月经周期不规则或经量减少，取决于血清泌乳素水平的高低。

有溢乳症的男女常伴不育症。

此综合征的发生与垂体泌乳素分泌增多有关。

引起泌乳素分泌增多的原因有生理性、病理性和功能性。

病理性溢乳和（或）闭经包括垂体泌乳素瘤，药物和特发性三类。

在内分泌疾病中常见的泌乳素分泌增多的疾病有：

泌乳素瘤（血清泌乳素水平常在200μg/L以上）、下丘脑-垂体其他肿瘤、垂体柄受压或断裂而使垂体门静脉血流被阻断和甲状腺功能减低。

临床遇此综合征时，必须对病因进行分析[9]。

（十）骨痛与自发性骨折骨痛常为代谢性骨病的常见症状。

在代谢性骨病中以女性绝经后OP最为常见，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。

骨折后由于局部出血水肿压迫神经、或神经受牵扯和局部肌肉痉挛可引起局部疼痛，但没有骨折的OP者也可有骨骼疼痛，可能与骨小梁断裂有关。

但个人对疼痛的敏感性不同，故疼痛的程度个体间有很大差异。

除女性绝经后OP外，其他类型的OP症和大部分骨退行性变、骨肿瘤、骨骼的病理性骨折等均可出现类似的骨痛、自发性骨折，或轻微撞伤、跌倒后的骨折，应注意鉴别，详见本篇第2章和第3章。

佝偻病以骨的畸形和假性骨折为特征，易发现骨盆畸形、四肢长骨畸形及头颅畸形。

方颅、“O”形腿、“X”形腿为其特点。

假性骨折（Looser线），多见于耻骨支、坐骨支、肋骨、肩胛骨外侧缘、髂骨翼、股骨上1/3和腓骨近1/3端。

Looser线