中国农村特困人口医疗救助世界银行贷款卫生Ⅷ项目的尝试与经验Word格式文档下载.docx

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1.农民缺少健康保障制度覆盖，疾病经济负担日益加重

随着农村经济体制的改革，人民公社的解体，农民曾有过的医疗保障制度——合作医疗受到巨大冲击。

到1998年合作医疗在全国农村仅覆盖了6.57%的农业人口。

在这个时期，从中央到地方各级政府和卫生主管部门下了很大的气力抓农村合作医疗制度的重建，许多研究机构和医学院校在不同的地区特别是贫困地区，开展了多种形式的合作医疗试验研究，力图使合作医疗能够再度得以广泛的推广，但都没能取得预期效果。

进入20世纪90年代以来，农村医疗费用增长过快对于没有医疗保障制度覆盖的贫困农民来说，疾病经济负担日趋加重以至难以承受。

1998年农民次均门诊医药费用为44.70元，间接费用也需4元，比1993年增长了31.2%，而且越是贫困地区增长速度越快（达39.9%）；

次均住院费用为1532元，间接费用为324元，比1993年增长20.1%，农民较为普遍存在的自我医疗如自购药品等费用未含在内。

1993年全国农民人均纯收入为921.62元，医药费支出为27.17元，到1999年农民人均纯收入为2208.83元，医药费支出为70.02元，人均纯收入增长了139.7%，而医药费增长了157.7%，医药费的上涨超过了农民经济收入的增长。

2.贫困人口卫生服务利用严重不足，健康状况差

日趋加重的疾病经济负担，严重地影响了农民特别是贫困农民对卫生服务的利用。

据第二次国家卫生服务总调查结果：

1998年农村两周就诊率为164.6‰，就诊者占病人总数的67.12%，未就诊者占病人总数32.88%。

对未就诊主要原因分析表明经济困难占36.02%。

[1]

随着农村经济发展以及农民生活水平的提高，农村居民健康水平也有所提高。

全国农村婴儿死亡率从1991年的58‰下降到1997年的37.7‰，农村孕产妇死亡率从1990年的114.9/10万下降到1997年的80.4/10万。

但是，婴儿死亡率、期望寿命、传染病发病率等主要健康指标在不同的地区和收入不同的人群中是不同的，其间存在较大差异。

将全国农村居民按人均年收入水平分成四等份降序排列，其中经济收入最低的1/4（贫困）人群的婴儿死亡率和传染病发病率都明显高于其他收入较高的人群；

而人均期望寿命则明显低于其他经济收入较高的人群（见表1）。

表1按收入四等份分列的农村健康状况（1993年）

世界银行卫生Ⅷ项目地区调查资料显示：

贫困人口的健康状况远远落后于非贫困人口。

贫困地区居民的两周患病率是全国农村平均水平的1.6倍，两周患病天数是全国农村平均水平的1.95倍，因病休工天数是全国农村平均水平的2.1倍，卧床天数比全国农村同期家庭卫生服务调查的结果高出1.74倍。

农村贫困地区特困家庭的两周患病率、两周患病天数、两周休工天数和两周卧床天数均明显高于全国水平。

与此同时，贫困人口慢性病患病率是全国平均水平的2.9倍，是全国农村平均水平的2.2倍。

贫困人口不仅患病率高，而且患病的严重程度也明显高于其他人群。

[2]

经济贫困和医疗费用的持续上涨严重影响了贫困农民对卫生服务的利用，许多患者应住院而未住院，应就诊而未就诊，结果小病拖成大病、重病，极大地危害了健康，而不良的健康状况又影响到劳动生产能力，并给他们个人及家庭在经济上带来严重的损失。

健康的损伤成为中国农村贫困人口致贫的主要原因，其结果导致这些贫困人口陷入“因贫致病、因病致贫”的恶性循环之中。

3.贫困人口医疗救助是阻断因贫致病、因病致贫恶性循环的有效手段

以往各级政府和社会各界的卫生扶贫投入大多把对贫困地区农村医疗机构的建设作为重点。

然而，健康损伤是农民致贫返贫的重要成因，而贫困人口由于经济困难无法获得基本卫生服务又是导致健康损伤的主要因素。

如果扶贫工作仅仅提高了贫困地区农村的医疗卫生机构的卫生服务供给能力，而不从根本上解决贫困人口对基本卫生服务的获得，那么，不但新增卫生资源得不到有效利用，而且以提高贫困农民整体健康水平为目的的卫生扶贫最终目的也将难以实现。

综上所述，健康损伤是导致农村贫困人口致贫的主要原因之一，贫困人口对卫生服务利用水平低下是影响健康的最重要因素，经济困难无力支付高额的医疗费用是影响贫困人口利用卫生服务的最大障碍。

通过实施贫困人口医疗救助建立起经济上可以负担且具有可持续性的卫生服务提供及筹资方案，以减少贫困人口获得基本卫生服务的筹资障碍，是阻断“因病致贫、因贫致病”的恶性循环，从而达到提高农村贫困人口对卫生服务可及性进而改善其健康状况的有效途径。

[3]

二卫生Ⅷ项目简介

卫生Ⅷ项目的全称为：

世界银行贷款《加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目》，由于这是我国利用世界银行贷款开展的第八个卫生项目，故简称卫生Ⅷ项目。

项目于1998年10月开始实施，按原计划将于2005年6月结束，项目期6年余。

该项目在河南、山西、安徽、青海、甘肃、贵州和重庆6省1市的71个国家级/省级贫困县实施，覆盖3178万农村人口，总投资10684万美元，其中世界银行信贷资金7000万美元，国内配套资金3684万美元。

1999年7月，卫生Ⅷ项目获得了英国国际发展部1501.4万英镑的赠款支持，即英国国际发展部资助的“卫生Ⅷ支持性项目”（以下简称H8SP项目）。

卫生Ⅷ项目致力于加强中国农村贫困地区卫生服务提供能力，提高居民对卫生服务利用水平，保证当地居民获得基本医疗卫生保健服务，从而改善贫困地区人民群众的健康水平。

项目主要包括A～D4个领域的内容：

（A）规划、管理与机构发展：

A1卫生资源规划；

A2乡镇卫生院建设；

A3管理信息系统。

（B）改善卫生服务：

B1改善服务提供系统；

B2重点卫生干预措施。

（C）建立健全合作医疗保健制度与特困人口医疗救助：

C1合作医疗；

C2特困人口医疗救助。

（D）项目的协调与支持性活动。

特困人口医疗救助计划是卫生Ⅷ项目C领域的第二部分内容。

由于资金所限，本项目未能覆盖项目地区的全部（贫困线以下的）贫困人口，而是在项目地区筛选占项目县农业人口5%的特困人群实施医疗救助。

三特困人口医疗救助的目标

特困人口医疗救助是我国首次利用卫生Ⅷ项目世行贷款的国内配套资金部分，设立特困人口医疗救助基金，采取政府购买服务的方式、以家庭为单位开展的特困人口医疗救助计划。

该计划旨在保证贫困人口能够享受到减免费用的基本卫生服务，从而提高特困人口的卫生服务利用能力，改善其健康水平，在一定程度上缓解农村因病致贫、因病返贫的现象。

与此同时，为未来国家建立贫困人口医疗救助制度提供理论与实践依据，其具体目标为：

①通过推行特困人口医疗救助计划，到项目后期使占项目县农业总人口5%（或以上）的特困人口享受到减免费用的基本卫生服务。

②通过本项目的实施，在贫困地区农村建立可持续性的特困人口医疗救助机制，以便在非项目地区推广，进而为我国政府制定全国性的农村特困人口医疗救助政策提供可靠的依据。

四特困人口医疗救助服务包

1.预防保健服务

①特困家庭孕产妇享受免费的妇女孕产期保健服务。

②特困家庭孕产妇享受免费的住院分娩服务。

③特困家庭的7岁以下儿童享受免费的计划免疫服务。

即按免疫程序免费全程接种五种疫苗（麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗、白百破混合制剂、卡介苗和乙肝疫苗），预防七种（麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、结核病和乙型肝炎）疾病。

2.享受常见病住院医疗费用的40%～80%补偿

①补偿范围。

项目县向救助对象提供常见病和多发病的住院费用补偿。

项目县可根据当地的实际情况制定除外病种，如器官移植、打架斗殴、有第三方负责的交通事故等情况，不在特困人口医疗救助的住院医药费用补偿范围之内。

但项目县确定的除外病种明确写入项目县的特困人口医疗救助实施计划中，报省项目办审批。

②住院费用补偿比例。

本项目原则上要求各项目县对住院治疗的费用补偿比为40%～80%，对在不同级别的定点医院住院，其补偿比例可有所不同。

具体补偿比由项目县自行确定。

如遇特殊情况，项目县还可在资金允许的情况下对个别确无能力交纳医药费用的救助对象提高补偿比例直至给予100%的救助补偿，但各项目县必须专门制定特殊情况的界定标准（如救助对象系无任何经济收入来源和无劳动能力的五保户等等）和严格的审批措施以杜绝不符合条件的人员享受高额医药费用补偿。

3.全额支付合作医疗及其他形式医疗保障制度的入保金

在项目地区开展合作医疗或推行其他面对全体农民的医疗保障制度时，特困救助家庭加入合作医疗或其他医疗保障制度的入保金应由特困人口医疗救助基金全额资助。

特困救助家庭成员就医时应首先享受合作医疗或其他医疗保障制度提供的减免服务，当其补偿的范围和比例低于特困人口医疗救助计划时，差额部分由县项目办按照特困人口医疗救助计划的补偿比例由医疗救助基金给予补齐。

4.H8SP试点项目县的补充医疗救助

由英国国际发展部赠款支持的H8SP试点项目县（10个项目县的部分试点乡镇）增加了如下医疗救助内容：

①常见病门诊医疗费用补偿。

根据当地情况，在交通不便、乡镇卫生院不具备开展住院服务的边远乡镇对特困人口开展门诊医疗救助，其补偿比例在40%～65%，一些项目县还可在资金允许的情况下对个别确无能力交纳医药费用的救助对象提高补偿比例直至给予100%的救助补偿。

②提高MFA救助覆盖面。

在特困人口比重较高的部分H8SP试点县，利用英国国际发展部赠款，将MFA覆盖率在5%的基础上，扩大到11%的特困人口。

③试点项目县提高常见病住院补偿比例。

H8SP试点项目县还将常见病住院医疗费用补偿比例提高至80%～85%，其中妇女和女童的补偿比例要高于一般救助对象5%。

如遇特殊情况，项目县还可对个别确无能力交纳医药费用的救助对象提高补偿比例直至给予100%的救助补偿。

④开展儿童常见病医疗补偿。

在一些卫生Ⅷ项目县，对特困家庭中的12岁以下儿童患肺炎、呼吸道感染、腹泻以及胃肠道感染给予药品费用的100%补偿，但其可享受补偿的药品清单由省级项目办统一制定颁布。

⑤就诊交通费用补偿。

H8SP试点项目县对距离定点医疗服务提供机构较远的山区和边远地区的救助对象可以考虑补偿一定金额的就诊交通费用。

各项目县应根据本县实际情况制定明确的补偿标准。

五特困人口医疗救助的资金筹集

卫生Ⅷ项目的特困人口医疗救助基金由项目地区省（市）、地（市）和县级政府从项目配套经费中安排，其中省级资金应占总特困人口医疗救助基金50%或以上。

项目县不得将筹资金额分解到乡镇，更不得向医疗卫生系统分摊。

项目计划筹资额应满足6年的项目执行期的特困人口医疗救助需求。

此外，项目要求各省、市、县积极挖掘资金来源，利用国家农村贫困人口医疗救助资金和发动社会力量对农村贫困人口医疗救助基金捐资，建立多渠道、多元化可持续筹资机制。

在项目初期，为了保证医疗救助筹资计划的