临床不合理用药及其药学干预机制的分析Word文档格式.docx

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1研究背景　　 

随着我国医疗事业的不断改革,医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识,干预医师的临床用药,推进整个用药过程的规范性,达到安全用药的目的。

但临床不合理用药仍占据较大比例。

据有关报道显示,药物不合理使用率占整个用药者的13%~30%。

另据统计,住院患者每年有5000多万例,直接或间接因药物不良反应引起的超过5%,其中约4%死亡。

还有报道显示,我国各大医院存在非常严重的用药不合理情况[4-5]。

因此,正视不合理用药的现状刻不容缓,如何降低不合理用药的发生率已经成为全世界亟需解决的问题。

2不合理用药的现状　　 

通过回顾性分析20XX年1~12月间随机抽取某医院的2200份出院病历,有476病例存在不合理用药,占%;

总的不合理用药例次为856次。

足见不合理用药现状的严重性、复杂性。

选药　　 

有的医师对患者缺乏系统全面的检查,有的对药物知识了解不全面,选择药物不能按照患者的病情及药物的适应证进行,与药物的禁忌证相悖,后果不良。

一般表现是适应证未得到治疗、无适应证用药、安慰性用药、忽视禁忌证和不良反应等现象。

如:

把影响软骨发育的氟喹诺酮类药物给不满的18岁患者使用;

无感染依据却应用左氧氟沙星达10d,引起高血压病眼底出血。

用法　　 

次数随着医学科技的发展,药物剂型变化很快,各种药物出现控释剂、缓释剂,其型剂比普通剂量大,服用1~2次为每天量,而临床仍执行服用3次每天量,药剂量过大无疑。

时间医务人员药嘱不到位,患者不清楚具体的服药时间。

例如:

要在餐时或餐后立即服用对胃肠道刺激性强的药物,而促进胰岛素分泌的降血糖药物则要在餐前半小时内进服;

每日晨8∶00或者隔日晨8∶00给药法等,而临床实践中对以上要求重视不够。

剂量有两种情况,即不足或过大。

前者起不到治疗作用或产生耐药性,后者可引起毒副作用。

临床用药要求对个体差异必须重视,由于肝、肾功能降低,药物代谢、排泄减慢,一般老年人用药剂量为2/3~3/4成人量。

由于肝肾发育不全,根据体重或体表面积计算是儿童用药剂量的特点;

对特殊人群用药的因素在临床实践中往往考虑不足　　。

途径调查发现,对于轻、中度疾病,能应用口服药物,但由于部分医师过于相信静脉用药疗效,却实施了静脉给药。

这样,发生不良反应的概率较高。

溶媒个别医师在选择溶媒时对药物的理化特性了解不够,没有充分考虑溶解度、溶液稳定性等。

培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后缓慢静滴,溶媒不能用氯化钠注射液、其他含氯离子的液体,否则,易产生沉淀;

青霉素类及部分头孢菌素类药物在pH6~7的溶液中较为稳定,宜选用%氯化钠注射液为溶媒,不能与葡萄糖注射液（pH~）配伍,因为酸性或碱性溶液均可加速其水解。

疗程临床疗效与用药疗程过长或过短有很大关系。

因细菌易对大环内酯类抗生素抑菌剂产生耐药性,用药疗程以7~10d为宜,一般不超过14d;

对于抗菌药物的使用,要注意在体温正常、症状消退后72~96h。

对于抗生素药物的使用,要注意疗程过短,治疗作用不明显,易产生耐药菌。

调查发现,临床用药存在违反上述原则的问题。

抗菌药物　　 

有报道显示,使用抗生素的20%~50%都是可疑的,为临床上滥用最严重的一类药物。

抗生素的滥用滋生了大量的耐药菌,病原菌产生耐药性是当前抗菌药物治疗的难点,是药物失效的根源。

据统计,抗菌药物使用不当的151例,其中62例为不合理的给药次数、疗程;

36例为不合理预防性应用抗生素;

7例儿童应用氟喹诺酮类药物;

29例联合应用不合理;

17例抗生素服药时间间隔不当或剂量大小偏差。

联合用药　　 

相互矛盾甲氧氯普胺与西咪替丁两者合用应间隔1h以上,因为甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;

因为在胃肠道形成不溶性化合物,左氧氟沙星和铁剂同时服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。

而临床实践中没有足够注意这些问题。

毒性增强在临床上应尽量避免合用地高辛,否则,会增强地高辛的毒性,进而引起中毒。

如果必须合用,一定要严密监护患者并进行血钾测定,如果出现低血钾,要赶快纠正,同时采取得力措施。

影响代谢吸收合用后,患者的吸收、代谢会受到部分药物对另一种药物的影响,出现血浓度升高、降低的现象。

因促胃动力药可缩短环孢素A在胃内的停留时间,很快进行肝肠循环,加速环孢素A的胃排空速度,造成血药浓度升高的现象。

将促胃动力药与环孢素A合用的现象临床实践中存在实例。

作用重叠患者常常到医院的两个以上科室门诊就诊,会有多名医师给患者开具处方,药物合用的现象普遍,药物作用重叠。

另外,复方制剂常含有多种化学成分,要且忌与单方药物、与有相同活性成分的复方制剂合用。

临床医务人员用药时要特别注意。

无适应证用药　　 

对无明确指征的患者,在临床实践上常有,例如复合维生素、营养药、强壮药、止痛剂、退热剂、激素等的滥用。

外科围术期,医生常常预防性地给患者用药,但患者当时不存在使用抗生素指征,即为无适应证用药。

中药　　 

中药表现比较严重的不合理用药情况主要有以下四种:

不合理联合使用中西药中西药联用,二者相互作用复杂,易发药害现象。

临床实践中存在很多有例可循的病案[11]。

超疗程或长期服药凡是药物都存在偏性,服用久了就有造成伤害的可能。

长期服用黄药子可能引起中毒性肝炎;

长期服用黄花夹竹桃会发生洋地黄蓄积中毒;

长期服用牛黄解毒片 

　　会引起白细胞减少。

超剂量服药必须严格控制剂量,否则,毒副作用易发。

大量服用人参易引起中毒;

过量口服肉桂易引起血尿;

内服黄芪过量易致剧烈肢痛;

煎服威灵仙过量易致低血容量性休克等[12]。

药证不符临床将脑血康胶囊用于脑出血的患者,就是典型的例子。

脑血康胶囊常用于治疗脑脉癖阻所致中风病,它的药物组成为水蛙[13]。

3不合理用药问题的原因分析　　 

临床不合理用药的根源,概括来说有“社会”、“药物”、“患者”、“医务工作者”四个方面。

社会方面　　 

国家药物政策现阶段,未能全面合理地协调医药各方的利益,是国家药物政策存在较多不合理性的突出表现,难以确保合理用药。

与为了指导药品的研发、生产、流通、使用及保证合理的药品价格的国家药物政策不符。

监督管理中国现阶段的医疗体制还不健全,虽然早已开始实施分类管理药品,但受制于客观条件,许多重要的药品管理制度没有被严格遵守和执行,药师岗位形同虚设。

药品广告管理不规范,医疗卫生系统以药养医行为普遍存在,违规售药的现象屡见不鲜[14]。

我国对于处方类药物的管理不规范,限于客观因素,造成大量的处方药物都可以随意获得。

可见,发生自我用药不合理的现象就不难理解了[15]。

虚假广告随着现代医药科技的飞速发展,新药研发的效率大大提高,各种“新药”不断涌现,可是在我国真正具有疗效优越、作用创新的新药却屈指可数。

目前我国市场上销售的大部分所谓的新药,实际上是通过增加适应证、改变剂型、改变用药途径的办法使旧药品变成“新药”,或通过抢仿国外到期的非专利保护药品。

它们为了迅速占领市场,虚假广告成为诱导患者主要形式,使患者盲目滥用药品、对号入座。

传媒业缺乏自律在市场经济条件下,为单纯经济利益,个别传媒组织违法刊载虚假药品宣传广告,不顾国家法律及行业道德、大众的健康安全,加剧了不合理用药现象的发生。

药物　　 

药物有其自身的物理化学性质,每例患者的身体状况和病情都有差异,因此对症下药是良策,若一味求新求贵,只会让病情加重。

另外,在联合使用药物时,由于不同种药物之间会发生药性冲突,因此联合用药可能会产生不良反应。

所以,要保证让每例患者都能够对症下药,医护人员在临床用药时就必须熟悉各种药物的性质。

患者　　 

作为药物的直接使用者,各种不合理用药情况普遍存在,主要有以下表现[16]:

缺乏医药知识由于医疗条件落后,加上患者的医药知识不足,在农村一些地区,用药不合理的现象经常发生。

文化素质低由于患者文化素质低,因为短时间服药没有效果,有的不遵医嘱不能正确用药,有的擅自停药、换药。

就诊不知情医师因对患者在多家医院就诊不知情,所以对其用药史缺乏了解,这种情况下重复用药的情况可能发生。

用药达不到全疗程有的贫困患者常常因药费昂贵,用药做不到全疗程。

他们或用家人、朋友剩余的甚至或过期的药品;

或从其他途径或上购买药品,根本保证不了质量;

相反,有的经济状况较好的患者一味追求进口、高价药,偏见地认为用药越贵效果越好。

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医务工作者　　 

现今的医务工作者由于多方面因素的影响,也不能够保证医院用药的合理性,具体从“药师”、“医师”“护士”的角度来看:

药师不合理用药由药师引起的主要表现在:

①药嘱不清,药物的适应证、使用方法在发药时没有向患者交代清楚;

②药学专业知识缺乏,对新药知识培训少,没有及时掌握。

医师

（1）责任心不够:

①急功近利,临床急于求成,随意增加用药时间、疗程,加大剂量,总是误认为新特药物效果好,抗生素滥用、联用,引发了药源性疾病、细菌耐药性,耽误患者治疗。

②开错处方,包括写错药品、剂量、规格、用法。

（2）用药习惯:

我国的临床医师,很多人把经典资料上所刊载的经验、行内专家所教授的理论作为其用药习惯[17]。

而事实证明,很多用药经验,非经过临床检验,不能改进、完善,照本宣科是不科学的。

（3）专业知识不足:

①对药物的成分、含量、药理、配伍禁忌不清楚,要增强药物的疗效,会出现药物抑制、重复用药现象发生;

②面对疾病复杂的患者,有的医师在临床开药时,把治疗单一症状作为重点,而没有兼顾到患者的其他疾病,可能会产生副作用或使之恶化;

③各类新药随着医药科技的迅速发展,不断诞生,使医师有了更大的选择空间。

但有的医师对新药的了解、临床经验不足,导致用药错误的现象发生[18]。

（4）利益驱使:

①开药迎合患者要求,在看病时有的患者往往指定药名