威海产学研战略合作.docx

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威海产学研战略合作

威海市产学研战略合作

“特聘专家”资助计划

申报书

威海市科学技术局

填表日期：

年月日

填写说明

1．本申报书系市科技局为组织威海市产学研战略合作“特聘专家”资助计划而设计。

甲方为市科技局、市财政局，乙方为项目承担单位，丙方为申报人。

项目主管部门作为保证单位保证项目的顺利实施。

2．合同书应用钢笔填写或计算机打印填报（A4），字迹要工整清楚。

3．项目密级由项目承担单位提出建议，市科技局项目主管科室认定。

一、申报人选简况

姓名

性别

出生

年月

照片

（二寸近期

彩色免冠）

国籍

籍贯

民族

政治面貌

学历

学位

现工作

单位

现任职务

职称

电子邮箱

联系电话

拟任职务（岗位）

每年在岗工作时间

申报人学术水平及业绩概述（简要介绍申报人主要学术成果，学术影响以及对经济社会发展的贡献，限500字）

二、申报人主要学术成就

荣誉、奖励情况（按重要性依次填写，限填省部级以上荣誉、奖励、称号）

时间

荣誉、奖励、称号名称

颁发单位

省部级以上科技奖励情况（获得省部级以上科技奖励项，其中，国家科技奖励项。

按重要性填写，限10项）

获奖成果名称

奖励名称及等级

颁奖单位

获奖时间

本人排名

授权专利情况（已授权专利共项，其中发明专利项。

按重要性填写，限10项）

专利名称

授权国家

专利号

授权公告日

发明人

专利权人

领导（参与）过的主要科研项目（主持科研项目项，其中，国家级重大科研项目项。

按重要性填写，限10项）

起止时间

项目名称

项目性质和来源

经费总额

参与人数

申报人的具体职位和任务

发表论著、论文情况（出版论著册，发表论文篇，其中SCI收录篇。

按重要性填写，限10项）

发表时间

著作或论文名称

收录情况

本人排名

三、与依托单位开展产学研合作取得的成效

与依托单位开展产学研合作取得的成效（限1500字）

四、依托单位及基本信息

依托

单位

单位名称

法人代表或负责人

通讯地址

项目

负责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

电话

手机

传真

Email

单位简介（限500字）

依托单位开展产学研合作具备的相关条件。

（承担市级以上科技项目的研发能力情况；企业科技发展规划或主要技术发展方向；平台载体建设情况；研发创新团队建设情况；科技成果承接转化能力及专利情况等）

五、合作方向或重点合作项目简介

包括工作目标、主要内容、主要方式、预期贡献等，限1500字。

（工作目标需提出具体达到的考核验收指标数值）

六、年度计划及年度目标

年度

课题的年度计划及年度目标

年

年

年

（可另加附页）

七、保障措施

申报单位及所在市区上级部门保障措施（资金投入、团队建设、领导措施等，限1000字）

八、推荐审批意见

本人郑重承诺，以上所填有关申报人和申报单位情况完全属实。

申报人签字：

依托单位负责人签字：

（盖章）

年月日

区、市科技主管部门意见

（盖章）

年月日

市科技主管部门意见

（盖章）

年月日

八、相关附件

依据《管理办法》，申报威海市产学研战略合作“特聘专家”资助计划所需其他相关附件如下：

1、“特聘专家”申报人选证明材料

（1）身份证明（身份证或护照复印件）；

（2）学术证明（学历、学位、职称、资质、主要学术和社会兼职证书）；（3）任职证明；（4）成果证明（承担项目、获得专利、奖励、发表著作、论文）；（5）其他需要提交的证明材料。

2、依托单位证明材料

（1）营业执照，验资报告（如有变更需提交反映变更情况的报告）；

（2）会计师事务所出具的近三年审计报告及有关财务报表，包括基本情况表、资产负债表、利润表、现金流量表（小企业可不报现金流量表）、科技支出与科研成果情况表以及其他能够证明研发费用支出的相关报表等；（3）高新技术企业认定证书或科技型企业认定证书，资信等级评定证书，省部级以上研发机构认定证书，省部级以上科技奖励证书，省部级以上科技计划项目任务书，相关认证评级（评比）证书，专利或著作权等知识产权证书，技术标准批准文件；（4）企业（科技）发展规划，知识产权管理制度，薪酬激励制度和奖励表彰制度等。

（5）其他需要提交的证明材料。

申报材料包括申报书和附件（装订成一本，一式四份）。

附件材料需按上述要求完整提供，附目录并按顺序装订，并同时提供电子版材料。