三甲医院介入治疗工作手册.docx

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三甲医院介入治疗工作手册

三甲医院介入治疗工作手册

1.介入手术室工作制度

1.1介入手术室管理制度

介入手术室管理制度

1.介入手术室实行科主任负责制，由科主任和护士长共同管理。

2.介入手术室实行各级各类工作人员分工责任制。

工程技术人员和护理人员应密切配合各级医师开展工作。

3.DSA机房为开展介入性检查和治疗的场所，机房内应做好清洁消毒工作，严防交叉感染。

4.为保证工作秩序和便于机器、机房、导管和敷料等的准备工作，实行使用科室提前通知、预约制度，提前通知时间应大于4小时（急诊手术例外）。

5.工程技术人员应做好机器使用、维护、修理的记录工作，做好科研、教学和医疗文件、影像和胶片资料的记录和保管工作。

6.护理人员应做好预约检查和治疗的各项准备工作、术中护理和术后的整理工作，保证急诊、抢救患者及时处理。

7.入室人员均须戴口罩、帽子、穿工作服，套鞋套或换室内鞋，室内禁止吸烟。

8.介入手术室工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

9.进入介入手术室见习、参观的人员，均须经有关室门批准并不得在房间内随意游走和出入。

10.为了保障DSA工作人员和受检者的安全和健康，严格执行各项制度和操作规程。

11.DSA工作人员必须穿戴个人防护用品，并按照要求认真佩戴好个人剂量计，做好个人剂量工作。

12.严格执行物价管理的有关规定，合理收费。

1.2介入手术室工作制度

介入手术室工作制度

1.工作人员应具有高度责任心,掌握丰富的专业知识,作风严谨,思维敏捷,反应灵活，有较强的应急能力。

严格执行手术安全核查制度。

2．工作人员进入手术室必须按规定穿戴专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩、帽子。

用后放置指定地点，手术室衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。

手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

3.严格控制手术间内人员的人数，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，尽量减少不必要的活动。

4.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，用后及时补充、归还原处，定期检查检修，以保证使用。

5.严格交接班，各种药品、器材均应定位放置，用后放回原处，及时补充及维修。

6.手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经介入手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。

7.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。

8.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。

一切无菌物品存放于无菌包和无菌容器内。

9.手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正，并采取补救措施。

10.患者入手术间后需由护理人员陪伴，按时接手术病人进入手术间。

危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。

11.大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。

12.手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑。

工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

密切观察手术进展情况，准确及时的供应手术物品。

13.手术过程中，严密观察病情，当患者出现严重的对比剂过敏反应或病情明显恶化需紧急处理时，介入手术技师、巡回护士应与手术医生紧密配合实施抢救。

14.手术结束后，护送患者至病房，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。

15.介入手术技师严格管理DSA血管造影机、高压注射器等设备，保证常规手术和急诊手术的正常进行。

16.无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时，先做无菌手术，优先安排急症手术。

17.特殊感染手术手术间门口挂隔离牌，术后用物按隔离性质进行严格消毒处理，传染患者手术后按隔离制度处理并登记，对有特殊污染（如破伤风）消毒后要达到细菌学检测阴性方可重新开始使用。

18.做好手术间的清洁消毒工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术与传染患者手术用过的物品须按规定另行处理，手术间亦应按要求消毒处理。

19.手术室应对手术病人作详细登记，按月统计上报。

1.3介入手术室参观学习制度

介入手术室参观学习制度

1.参观者必须经医务室及护士长同意，在参观簿上登记、更衣、戴口罩、帽子换鞋后、方可进入手术间。

非手术所需物品，不准带入手术间内。

2.按指定房间进行参观，参观时应与手术台保持一定距离，不能随意走动，并注意无菌原则，以免污染无菌物品。

保持手术室的肃静、整洁、禁止吸烟及高声谈笑。

3.严格控制参观人数，按房间大小容纳人数，一般为2-3人。

参观完毕，将参观用物放回原处。

4.见习医师及见习护士入手术室参观，应有负责老师带领，按需要示教手术，指定地点参观，不可随意走动。

1.4介入手术室安全管理制度

介入手术室安全管理制度

1.组织学习医疗卫生管理有关法律法规，建立健科室质量安全管理制度及工作流程。

成立质量安全管理小组。

每月定期进行质量安全检查及分析，并不断改进提高。

2.严格执行手术病人识别制度、手术安全核查制度，并对手术病人实施风险评估。

3.严格执行手术查对制度、医嘱查对制度、输血查对制度。

4.严格执行医院感染管理制度、手卫生管理制度、消毒隔离制度。

5.严格执行仪器使用管理制度及设备仪器使用流程。

6.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程。

手术结束后，应拔去所有电源插头。

电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。

8.易燃物品，应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

9.对患者的敏感器官及组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

10.患者转运途中、入手术间后选择适当约束方式，注意安全，防止坠床、摔伤。

11.严格执行各项查对制度及标本交接制度。

12.手术室内严禁吸烟。

13.节假日前做好全面安全检查，及时发现安全隐患。

14.定期组织学习消防安全知识，保证工作人员人人掌握消防设施使用方法。

定期检查保证消防通道安全门通畅。

15.如发现意外情况或出现不良事件，向医务室、护理室或相关室门汇报。

1.5介入手术室安全管理及护理质量追溯制度

介入手术室安全管理及护理质量追溯制度

1.严格执行查对制度，手术病人确认制度。

2.实施手术病人的术前访视，特别是大手术，仔细做好个性化的护理计划。

3.术前按手术及手术者的要求准备体位用软垫，严格按流程及体位摆放原则摆放体位，防止体位性损伤。

4.术前应检查手术室内各仪器的备用状况，术中严格遵守使用流程。

5.防止患者坠床、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻醉意外的抢救准备工作。

6.接台手术时，必须将手术间进行终末处理，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

7.严格执行标本管理制度，防止标本丢失或弄错。

8.各种抢救药品专人管理专人保管，定期检查，有记录。

9.贵重器械及仪器设备专人保管、使用和保养，定期清点。

10.严格执行用药制度，医嘱执行制度，危重病人抢救制度，保障手术病人的安全。

11.严格执行消毒隔离制度。

12.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

13.建立科室质量安全管理小组，加强督查，及时发现安全及质量隐患，发现问题，责任到人，及时整改。

14.定期进行医生及病人的调查，及时改进工作，提高医生及病人的满意度。

1.6介入手术室安全用药制度

介入手术室安全用药制度

一、手术室应设立药品柜及抢救车，按需要固定药品品种及基数，并指定一名护士专门负责药品管理。

对药品存放、使用及效期，应定期检查和补充，凡过期、失效、变质和标签不清的药品不得使用。

二、肌注、静脉用药与外用药、消毒剂须分开放置，正确使用标签并注明药品名称、浓度和剂量，应妥善保管。

三、严格执行药品查对制度，做到“三查七对”。

“三查”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

“七对”：

对床号（或病案号）、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

四、急救药品管理

1.必须做到“四固定”：

定人管理、定品种数量、定位放置、定期检查。

2.抢救药品根据需要确定基数，每次用后及时补足基数。

3.口头医嘱经复述核实后执行，所有药品的空安瓿须经二人核实无误后方可丢弃。

1.7介入手术室化疗药物使用制度

介入手术室化疗药物使用制度

1.凡在术中需经导管动脉行化疗药物灌注治疗的患者，化疗药物由化疗药物配制室集中配制，及时使用。

2.流程及方法：

临床医生术前开临时医嘱，注明用法、用量、溶媒、使用途径，介入手术护士根据医嘱抄送至化疗药物配制室。

3.配制后的化疗药由手术医师用空针抽吸。

4.化疗药物使用时环境应通风良好，开启空气净化器或层流。

5.尖锐物品放入防漏、防穿透的盒子和锐利物品专用箱，注明“细胞毒性废物”字警示标签。

6.所有细胞毒药物的废物应放入专用双层医疗垃圾袋密封，注明“细胞毒性废物”字警示标签，放入有毒废弃桶内集中处理。

7.药物溢洒处理：

纱布吸干溢洒的液体、湿纸或布擦去溢洒的粉状物、清洁液擦洗台面、清水洗净台面，75%酒精消毒工作台面。

8.操作完毕按“六步洗手法”严格洗手。

9.孕期、哺乳期工作人员不得接触化疗药物。

1.8介入手术室术医嘱执行制度

介入手术室术医嘱执行制度

1.执行医嘱时，严格执行“三查七对”，两人核对后方可执行。

“三查”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

“七对”：

床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士必须再次复述核实后才能执行。

3.保留所有安瓿，最后经两人查对后方可丢弃。

4.抢救完毕，医生及时补记医嘱，护士在医嘱单上签字。

1.9介入手术室抢救制度

介入手术室抢救制度

1.如接到急诊室或病区的急诊电话时，应迅速准备好抢救物品和手术器材，做好抢救准备。

2.如在手术中发生突发情况，护士应立即通知主任、护士长，迅速组成抢救小组。

3.抢救小组分工明确，由组长统一现场指挥。

4.抢救用药、输血、输液必须坚持两人核对，口头医嘱必须复诵一遍，抽吸好药液的注射器上必须注明药液的名称、剂量、浓度，套好安瓿。

空安瓿须保留便于核对。

5.抢救工作中，要服从分配，严守岗位，紧张而有序的参与抢救配合，不得擅离职守。

6.手术室应设立常规抢救器械：

气管切开包、吸痰器、氧气装置等，并定位摆放。

7.专人负责对抢救物品、药品的补充、检查，随时增补，确保基数和安全，保证急救物品随时处于完好备用状态。

1.10介入手术室医疗废物管理制度

介入手术室医疗废物管理制度

1.感染性医疗废物：

使用后的一次性医疗用品如口罩、手套、医疗包装袋以及被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料，放入统一黄色垃圾袋中，送指定地点集中，专人负责回收，转运至医院医疗废物暂存点。

2.损伤性废物：

医用针头、缝合针、手术刀、玻璃安瓿等，放入统一黄色锐器盒内，送指定地点集中，专人负责回收，转运至医院医疗废物暂存点。

3.特殊感染性物品：

如气性坏疽、绿脓杆菌感染、破伤风、艾滋病等患者用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋内密封，送指定地点集中，专人负责回收，转运至医院医疗废物暂存点。

4.化疗专用医疗废物：

动脉推注化疗药的空针、导管等用物，放入红色垃圾袋中，送人指定地点，专人负责回收，转运至医院医疗废物暂存点。

5.一次性使用无菌医疗用品使用后的处置，严格执行《医疗废物管理条例》，分类收集、运送、进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场，任何人不得倒卖医疗废弃物。

1.11介入手术室医疗废物处理制度

介入手术室医疗废物处理制度

一、个人防护

一般医疗废