1959年中医资料11 欧阳锜 论闭与脱Word文档格式.docx

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兹根据个人的体会，将闭证和脱证的发病机制、相互关系、以及预防和救治的方法，并结合一些实际例子，分别阐述于下，并希同道指正。

一　从阴阳关格之理谈起

　　阴阳学说，是中医学的基础。

由于人体内外除阳不能协调，以致产生阴阳关格，其中有阳盛格阴的，也有阴盛格阳的，在阴阳关格的病理演变下，常出现内热外寒、内塞外热等寒热夹杂症状。

一般如阴寒外束以致阳热内郁、或除寒内盛以致虚阳外浮的，虽阴阳不能协调的矛盾已显露于外，一与宣通疏透或温补敛阳之剂，尚不难趋于平衡。

如除阳各走极端，以致阳内闭而不能透，或阴内盛而阳无所附，阴阳关格发展到这个阶段，那就是已经成为闭证或脱证了。

这与一般的内热外寒、内寒外热的症候有所不同，此时如不及时的正确的予以处理，阴阳的矛盾将无法统一，其发展结果，势必趋于死亡。

由此可知，闭与脱，也就是阴阳关在临床上两个较为严重的症候。

又凡闭证皆由邪闭于内，脱证皆由阳脱于外，故又具体的称为“内闭”与“外脱”。

二　闭证与脱证的相互关系及其病理机转

　　临床上凡寒热变化与邪正消长的关系，中医通过不断实践，亦在阴阳转化的理论基础上找出它的规律。

从寒热变化方面来说，寒之极可以化热，热之极亦可以生寒；

从邪正消长方面来说，正气充实的可以使病邪衰退，病邪势盛的也可以使正气削弱。

明乎此，则闭证与脱证之间的相互关系及病理机转，也就不难明确了。

　　欲知闭与脱之相互关系，还必须先了解闭证与脱证的性质，闭证皆由热邪内闭，应属邪实之证，脱证皆由阳虚外脱，应属正虚之证。

既成为闭证和脱证，阴阳的矛盾已有各走极端的趋势，如再发展下去，或正不胜邪、或邪无从出、或亢阳无阴、或独阴无阳，皆可以直接引起死亡。

　　基于上述，闭证与脱证之间的相互关系及其病理机转都可以根据寒热变化与邪正消长的情况去进行分析。

就相互关系来说，如热邪内闭转化为阳虚外脱之证，其始以闭证的症候出现，其最终则出现脱证的症候而后转入死亡，这也就是“热极生寒”“正不胜邪”的变化结果。

但是邪闭于内，因神机不运而直接陷入死亡者，则仍属闭证。

因此闭证如没有转化为脱证，则不能彼此混淆，闭与脱，虽有相互关系，而一属热、一属寒、一属邪实、一属正虚，其中是有严格区别的。

就病理机转来说:

如热闭于内，虽有烦渴神昏之证，其外每多恶寒肢冷脉伏等假象，此种假象与闭证转化为脱证的四肢逆冷、冷汗淋漓等不同。

如内热外透、汗出厥回、神识清醒，则又为阴病出阳（内外亦可分阴阳）、邪退正复之兆，故闭证可以汗出身冷与汗出身温两证为预后的推测。

其次阴寒内盛，虽有恶寒厥冷脉微等证，亦常有面赤不欲近衣等假象，此种假象，亦非阴病转阳可比，宜迅速外用温灸、内服温补回阳之剂，否则虚脱之象即可随至。

如既出现口开手撒、神倦脉微、汗出不止等阳虚外脱之象，更宜及时进行救治。

脱证是否可以挽救，亦须视正气能否来复、阴症能否转阳而定，故脱证亦可以汗出身冷与汗出身温两证为预后的推测。

　　闭证与脱证，皆非起病时即备具有闭证与脱证的基础，大多由于患者体质虚弱、或治疗不当、或过期失治，以致病邪不去、正气削弱所致。

故闭证与脱证的致病因素，有外因，也有内因，在这些内外不良因素的结合下，因而使病情急剧恶化而致出现这两种最危险的症候。

所以在临床上要特别注意寒热变化和邪正消长的情况来预防闭证与脱证的产生。

既已产生闭证与脱证，更须慎重的掌握病机，当机立断。

总之，无论闭证与脱证，皆必须以客观症状为依据。

兹将闭证与脱证的症状表列于后，以资鉴别:

　　凡患者正虚邪实，病势起于急骤，发为闭证或脱证者，除有上述两种逈不相同的症候外，皆有卒然仆地、昏不知人之证，如中风、中暑之类即是。

如先受病，逐渐演变而成为闭证或脱证者，虽病势一时增剧，但不一定有卒倒之证，如麻毒内陷、暑邪内闭之类即是。

凡病转入危险阶段，不由于正气虚惫，即由于邪气壅盛，故一切险恶或不治之证，大多先显露闭与脱的不良现象，亦不仅限于上述举例。

特以上述病例发病急骤，多令人注意，故古人论述闭证与脱证，大多见于中风与中暑门中。

三　闭证的预防和急救

　　凡有暑热内盛，痰火内壅，宿食内滞等内在因素，由于处理得不恰当不及时，或遭受外界不良因素的影响，以致阻碍病邪向外排泄之机转，皆可使神机不运、升降开阖失职，而即时酿成闭证。

引起闭证的原因既然如此，所以要防止闭证的产生，一方面要注意消除一切可能引起闭证的内在因素，另一方面要控制可能引起闭证的一切外界不良影响。

　　闭证属于处理不恰当不及时所引起的:

（1）如热郁于内，寒束于外，不及时予以发散，以致内热无法发泄，即可为闭证之渐。

（2）热深阳郁，失于攻下，反欲拥被向火，恶寒战慄，甚至肢冷脉伏，如再不与以攻下之剂，闭证当可随见。

（3）热在气分，烦渴尿短便秘，此津液已伤之象，如再不照顾津液，或误用温燥，热邪不能从出汗与大小便排泄而解，势必深入营分而成为内闭之证。

　　闭证属于遭受外界不良因素影响所引起的:

（1）凡热邪须向外透发的，一受风寒及冷敷等不良刺激，即可使热势内返而成为闭证。

（2）平素肝火挟痰上逆，常见面赤耳鸣之症，如再因暴怒激动，使气血并趋于上，即卒倒神昏而成为闭证。

（3）卒中邪恶，扰乱神明，邪恶之气不能外透，亦可以酿成闭证。

　　基于上述，闭证虽然多起于急骤，但引起闭证的原因，仍然是有很多线索可寻的，只要根据这些线索早为之计，闭证就可以设法防止。

如已经发生闭证，则更应当及时的、慎重的进行急救。

对闭证的急救方法，一般有针治和药治两种:

（一）针治:

常用穴位是:

人中、十二井穴，凡见证闭，急宜速取上穴进行针刺，十井穴用三棱针放血。

如不应，再刺十宣穴（即十指尖端）。

如遍身现红点，可刺曲泽穴、委中穴，俱用三棱针放出恶血。

（二）药治:

（1）以通关散（南星、皂角、细辛、薄荷、生半夏，各等分为末）吹入病人鼻孔内，有嚏的可救，无嚏的难治。

（2）用大蒜捣汁滴入病人鼻孔，借其臭烈之气以开窍。

（3）牙关紧闭者，可用开关散（乌梅肉、上梅片、生南星，各等分为末）擦病人的牙齿，即可开。

（4）神昏不醒者，宜迅速灌服紫雪丹、牛黄九、紫金锭（成药）之类。

　　此外对闭证的急救，如民间惯常使用的扯痧、刮痧等方法亦可以采用。

但麻毒内闭，只宜采用红浮萍、葱须、椿树皮、生姜、胡荽等炒热布包外擦，以促进疹子外透，切不可扯痧、刮痧。

四　脱证的预防和救治

　　脱证皆属虚证，因虚而脱，有因治疗不当，如过用发散、攻下，以致汗漏不止、泄下不禁而致者；

有因病邪过盛、正不胜邪而致者；

有因病人素体虚弱、或先天不足、或后天失调而致者，特别是劳役及房室过度，更容易致此，甚至有因交合而即发生脱证者。

　　人体禀赋虚弱，有阳虚、阴虚之分，治疗上过施汗下，亦有伤阴、亡阳之别。

故古人有“阴脱”“阳脱”之说。

实际上脱证从其外表上看，皆为阳虚外脱之证，一般是多见于阳虚之人或过汗亡阳所致；

但临床上亦有其始由于内热壅盛，或热盛阴虚，其最终转化为脱证者，故不但阳虚者易成脱证，阴虚阳不附，亦可以发生脱证，但既见脱证，则皆属阳虚，治疗上皆当以救阳为急。

　　邪盛可以使正气不断削弱，正虚也可以使病邪留积不去，故因汗下剋伐太过而发生脱证，有邪正两败俱伤，邪退而正不复者；

有邪气未去，而正气已疲惫不堪者，总之如正虚而欲脱，虽邪气未退，亦不暇兼顾，故凡一见脱证，都说明正气已一蹶不振，皆属虚证，皆当以温补固脱为急。

　　脱证既多因虚而致，所以要防止脱证的产生，就必须注意邪正消长的情况，正确的使用辅正和却邪的方法。

如因邪实而致正虚，当去邪安正，因正虚而致邪实，当辅正却邪。

尤其是使用汗下剋伐之剂，当中病即止，勿使过剂，以损伤正气。

体虚之人，有必要用祛邪之剂，亦宜适当的佐以辅正之品。

此外，虚人平日在休养方面，劳役及房室，更宜适当节制。

能是这样，病势的发展，必不致于急趋直下，骤然恶化而成为脱证。

如已经出现脱证，亦应该及时的正确的进行救治。

对脱证救治的方法，一般有灸治与药治两种:

（一）灸治:

常用的穴位是:

百会、水沟、足三里、神阙、关元、气海、三阴交、命门。

上列各穴，都是用生姜一片，以陈艾绒捻成三角形如豆大，上尖下平，放姜上，用火燃烧，自七壮至十余壮，灸至汗出身温，即可脱离危险，并宜从速内服回阳固脱之剂。

（1）参附汤:

野山参二钱，附子五钱，生姜五片，大枣五枚，水煎去渣顿服。

（2）四逆汤:

炙甘草二钱，干姜一钱五分，生附子四钱，以水三碗，煎取一碗，去渣，分二次服。

　　脱证切不可误服含有麝香、冰片等芳香走窜的成药，亦不可使用针刺及扯痧、刮痧等方法，如误用之，皆可以加速病人的死亡，临证时应特加注意。

五　再举两个实际例子

　　（例一）麻疹并发肺炎:

“患者霍宝华，……麻疹出后，骤然收没，先曾患百日咳，近发热出疹已五日，并见少许白。

突然面黄不红、昏迷、不能吞咽、口角裂、舌质不红、苔白腻、腹满膈扇、红疹完全内陷、纹伏脉沉、呼吸微、无汗、体温降低，此疹毒内陷，正虚邪实，有内闭外脱之虞，急用冬瓜仁三钱、杏仁二钱、薏苡仁三钱、鲜苇根五钱、生桑皮二钱、前胡一钱五分、竹叶二钱、香豆豉四钱、葱白三寸。

服第一次，即吐痰涎一口，腹鸣大便一次，神志清醒，至夜体温渐升……本例先患百日咳，再患麻疹，复因疹陷续发肺炎，诚所谓正虚邪实，脱闭之危，即在俄顷，急用苇茎汤复葱豉汤宣肺透邪，并取探吐以开其闭，一举而收‘陷者举之、上者越之’的效用。

同时，在邪正相争之时，体温渐升，表示正气尚能抵抗……（见1959、1、中医杂志，麻疹、疹后肺炎和病毒性肺炎中医辨证论治的体会。

蒲辅周）

　　“……脉症如此，蒲先生断为疹毒内陷，诚为确见，铁案不移，但其又谓正虚邪实，有内闭外脱之危，内闭则诚然，第外脱之症则何在?

若谓体温低降、呼吸微、纹伏脉沉，认此为将外脱之证，须知温降息微等，热邪内伏之症常常有之，但当面面合参，证证细认，方能认症之精微，而不为疑难之症所瞒蔽……今谓有外脱之危，其脱究在何处，且所用之药，以瓜仁、杏仁、薏苡仁、苇茎、桑皮、前胡、竹叶、香豉、葱白为剂，皆以清宣之品为用，何尝有顾及正虚之处……”（见1959、3、广东中医，与蒲辅周先生对于麻疹辨证论治问题的一些商榷。

李翼农）

　　……昔吴鞠通先生于阳明温病，下之不通，立五承气法，并谓其证‘急而又急，立刻有闭脱之虞’。

……若谓霍案温降息微，神衰脉沉，乃内闭非外脱，然则鞠，通所谓阳明大实、喘促不宁、神昏谵语、内窍不通，亦只有内闭无外脱又当何如耶?

吴氏虽曰有闭脱之虞，我们亦虽曰有内闭外脱之危，盖即内闭之证，预察外脱之机耳……以为霍案是用苇茎汤复葱豉汤以开手太阴之闭，并非救脱之方，然则鞠通用牛黄丸开少阴之闭，用承气汤救阳明之实，亦非救脱之方又当何如耶?

殊未知开手太阴和手少阴之闭，正所以防外脱之危耳……（见1959、6、广东中医，与李翼农先生关于麻疹辨证论治问题的一些商榷的商榷，蒲辅周、高辉远）

　　上述病案，因疹毒内陷，采用宣肺透邪，并取探吐以开其闭，这是完全合乎治疗闭证的原则的，故能使患者化险为夷。

由于当时对闭与脱的转化关系未予阐明，而本病的结果又是闭开疹透而愈，因而引起李翼农先生的怀疑。

李先生认为当时的病情，“内闭则诚然……谓有外脱之危，其脱究