居民健康档案范本Word格式.docx

居民健康档案范本Word格式.docx

《居民健康档案范本Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案范本Word格式.docx（44页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第1次产前随访服务记录表

第2〜5次产前随访服务记录表产后访视记录表

产后42天健康检查记录表

4.3预防接种卡

4.4高血压患者随访服务记录表

4.52型糖尿病患者随访服务记录表

4.6重性精神疾病患者管理记录表

重性精神疾病患者个人信息补充表

重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1接诊记录表

5.2会诊记录表

6.居民健康档案信息卡

编号□□口□□口-□□口-□口-□□□□□

居民健康档案范本附件2

附件3

个人基本信息表

姓名：

编号□口-□□□□□

性另U

0未知的性别1男2女9未说明的性别口

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人

电话

常住类型

1户籍2非户籍口

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详口/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关

人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设

备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他口

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年

月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间口

外伤

输血

原因1时间/原因2时间口

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□—

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称口

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾口/□/□/□/□/

6智力残疾7精神残疾8其他残疾口

附件4

65岁以上老人健康体检表

体检日期年月日

责任医生

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

般

状

况

体温

C

脉率

次/分钟

呼吸频率

血压

左侧

/mmHg

右侧

身高

cm

体重

Kg

腰围

体质指数

臀围

腰臀围比值

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天口

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁口

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否口

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/□

职业暴露情况

1无2有（具体职业从业时间年）口

毒物种类化学品防护措施1无2有口

毒物防护措施1无2有口

射线防护措施1无2有口

脏器功能

口腔

口唇1红润2齿列1正常2咽部1无充血

苍白3

/r+t■

发干4皲裂5疱疹

□

」□

缺齿

2充血

尸龋齿-义齿（假牙）

3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见口

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口

查

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口

体

巩膜

1正常2黄染3充血4其他口

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他口

肺

桶状胸：

1否2是口

呼吸音：

1正常2异常口

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他口

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：

1无2有口

腹部

压痛：

1无2有口

包块：

肝大：

脾大：

移动性浊音：

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口

其他*

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他口/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

健康评价

1体检无异常口

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1定期随访

2纳入慢性病患者健康管理

3建议复查

4建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

口/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）

6建议疫苗接种

7其他

附件1

编号□□—□□口□口

0未知的性别1男2女口

9未说明的性别

出生日期

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生孕周周

母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口

助产机构名称

出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他口/□

新生儿窒息1无2有（轻中重）口

是否有畸型1无2有口

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查口

新生儿出生体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口

体温C

呼吸频率次/分钟

脉率次/分钟

面色1红润2黄染3其他口/□

前囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他口

眼1未见异常2异常口

四肢活动度1未见异常2异常口

耳1未见异常2异常口

颈部包块1无2有口

鼻1未见异常2异常口

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口/□

口腔1未见异常2异常口

肛门1未见异常2异常口

心肺1未见异常2异常口

外生殖器1未见异常2异常口

腹部1未见异常2异常口

脊柱1未见异常2异常口

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口

□转诊1无2有

原因：

机构及科室：

指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导口/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表

编号□□—□□口□口

项目

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

格检查

面色1红润2黄染3其他

1未见异常2异常

前囟1闭合

2未闭cmxcm

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

脐部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

佝偻病症状

1无2夜惊3多汗4烦躁

佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“0”型腿、11“X”型腿

肛门/外生殖器

血红蛋白值（g/L）

户外活动小时/日

服用维生素DIU/日

发育评估1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊

机构及科室：

指导

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

2预防意外伤害

下次随访日期

随访