压疮护理进展Word格式.docx

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因此近几年来在教科书上和文献多采用压疮或压力性溃疡一词,从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括其实质:

是由于受压而引起的病理学改变,关键在于压迫。

但是在口语表达上人们仍大多习惯地称之为褥疮。

二、影响压疮发生的因素（Cause）

（一）压疮发生因素

1、局部组织受压过久 

这是压疮发生的主要原因。

压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

（1）长期卧床，不能自主更换体位的病人（活动减少）

这类患者因卧床，长时间不改变体位，以致身体重量持续压迫骨突处皮肤的血管，使受压部位血液循环障碍而发生组织营养不良、缺血、缺氧，引起压疮的发生。

常见于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、危重病人、战时运送伤员等。

（2）使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当的病人（活动受限）

骨折病人使用石膏绷带、夹板固定时，衬垫不当，松紧度不适宜，使局部组织受压，造成局部组织血液循环障碍、营养不良。

2、理化因素

（1）皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激

a.潮湿的刺激

①大便失禁

②大量出汗

③分泌物外溢（血及渗出物）：

汗液、尿液、血及渗出物引起的潮湿刺激。

过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，削弱皮肤角质层的屏障作用,造成局部皮肤水肿，有害物质易于通过且利于细菌繁殖,使得上皮组织更容易受到损伤,而引起压疮的产生。

潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的机率高出5倍。

据统计,压疮的发病率在社区有15%～20%;

在医院内有30%;

在长期护理机构有50%。

Allman指出,大便失禁时,由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。

研究证实,失禁的患者出现压疮的机会是一般患者的5.5倍。

b.摩擦力的损害

①床单、衣服皱褶不平

②床上有碎屑

③使用便器方法不当

④翻身方法不正确

⑤半卧位姿势不正确

以上原因易造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。

（2）温度:

已有研究发现,体温每升高1℃,组织代谢的氧需要量增加10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用，从而增加压疮的易发性或延缓压疮创面的愈合。

如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限,当受压区域内组织的温度升高时,将更容易发生坏死。

因此,在压疮的治疗中用烤灯法是不妥的,因为在已经受损伤的区域,表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。

另外不合理使用热水袋、冰袋等也将影响局部代谢,或使局部血管收缩减少血供而起有害作用。

（3）心理因素

a应激

目前心理神经免疫学正在与生物学交叉渗透、分析整合,研究应激状态下心理因素影响健康的生理机制。

已有报道:

83%的临床压疮是发生在疾病的早期。

在护理实践中也发现,急性损伤患者早期易发生压疮,且与患者应激应对状态有关。

当一个人处于情绪紧张状态时,肾上腺增加糖皮质激素的生成。

已经证明,在情绪激动的情况下,胶原蛋白的合成被抑制,而这又使组织更易于分解。

b负性心理

因意外损伤导致终身残疾,且久治不愈的压疮容易使患者身心倍受痛苦,情绪低落,产生悲观无望心理。

Anon认为负性心理可以抑制免疫系统功能,使细胞活性白介素-1β明显下降而延迟创口愈合。

（4）自身因素

a皮肤因素

老年人的皮肤由于有以下特征,使得老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复,①皮下脂肪减少、萎缩,皮肤松弛,弹性差,沟纹多而深。

②皮脂腺减少、萎缩,分泌相应减少,使皮肤表面干燥、粗糙,无光泽,不滑润,严重的可出现糠秕状脱落。

③汗腺减少、萎缩,使汗液分泌减少,降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能。

④表皮细胞减少和再生缓慢,使皮肤变薄,皮下毛细血管减少,血液流量降低,直接影响营养的供给。

⑤对外部环境的感受器减少,对冷、热、痛等感觉反应迟钝。

皮肤色素沉着,颜色加深,同时还可出现老年斑和老年痣等。

b全身营养不良或水肿

全身营养不良和水肿患者皮肤较薄，抵抗力弱，受力后很容易破损，受压后缺血、缺氧情况也较正常皮肤严重。

（现代学者研究表明，营养不良可直接导致压疮的形成；

而营养的优劣决定压疮的预后）可见营养状况低下是压疮发生的原因之一。

临床上血清白蛋白水平低于35g/L或体重减少超过15%即可认为存在明显的营养不良。

Holmes报道,有低蛋白血症的患者中有75%发生压疮,而白蛋白水平正常者中只有16.6%。

c吸烟

老年烟民往往烟龄长,每日吸烟量大。

有统计吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

（5）其他

高龄导致运动功能减退、感觉功能障碍、认知功能改变及血液循环不良等引起痉挛和挛缩、失禁、缺氧等症状,是压疮的内因之一。

（二）压疮力学机制

造成压疮发生的物理力主要有压力、摩擦力、剪切力。

1、垂直性压力

压力是指支持平面对受压部位的力,对局部组织的压力主要由重力引起。

压力作用于皮肤是导致压疮发生的最重要的因素，压力所致压疮与压力的大小及受压的时间密切相关。

以往认为压疮只发生于长期卧床者,但现在已经证实,只要施加足够压力并有足够长的时间,任何部位都可发生溃疡。

压力会造成局部的缺血,引起周边血管扩张反应。

固定不动（活动受限）也是造成压疮的元凶之一。

人体周边小动脉压是4.27KPa（32mmHg）,四肢的微血管静脉压是1.6KPa（12mmHg）,根据科西卡（Kosiak）研究皮肤受到持续压力达9.33KPa（70mmHg），且压力持续在1-2h之间，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧，受压超过2h以上就会引起组织不可逆的损伤。

而且皮肤若长期持续受到较低的压力,所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害。

—般正常人夜间睡眠时,都会出现至少50次自发性的翻身;

若这种自发性翻身出现少于20次,则出现压疮的机率极大。

2、摩擦力 

摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时,其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力。

摩擦力可破坏角质层,造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤,从而加重压疮发生的几率。

患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可能受到床单和轮椅坐垫表面的逆行阻力摩擦，而摩擦会使局部皮肤升温，加快组织代谢，增加耗氧量，在组织受压缺血、缺氧的情况下，增加压疮的易发性。

所以要搬移压疮高危患者，应该将其抬起来以减少摩擦产生。

3、剪切力

剪切力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨突所产生的平行拉力。

与体位关系甚为密切，以半坐位多见。

当床头抬高因身体重力影响，产生一种使患者身体下滑的力量。

为阻止身体下滑，可采用脚踏板（垫枕），此时，皮肤虽能附着于床面不动，但骨架仍有下滑趋势，在皮下组织中产生一种应力，称剪切力。

使组织中的小血管扭转而影响血液供给，依次造成肌肉层、皮下组织,最后是表皮的缺血反应。

摩擦力和剪力虽不能单独造成溃疡,但可促进和加重溃疡的发生。

一般来说，压疮的发生都是由以上2～3种力的共同作用而引起。

三、好发部位（Sites）

（一）压疮的好发部位

　压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。

1、仰卧位时，好发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟。

2、侧卧位时，好发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝）。

3、俯卧位时，好发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器。

4、坐位时，好发于肩胛部、肘部、坐骨结节。

（二）各个部位的压疮

臀部骶尾部大转子

臀部膝部肩部

足跟足跟水疱髋部

四、压疮危险性的评估（assessment）

老年人

瘦弱及肥胖者

瘫痪和意识不清者

身体衰弱、营养不良、贫血及糖尿病患者

水肿及发热病人

疼痛

因医疗护理措施限制不能活动者

大小便失禁病人

使用镇静剂

五、压疮分期（Stages）

（一）传统压疮分期

压疮的发生有阶段性，由轻到重，分为四期：

1、瘀血红润期

局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻木或有触痛，短时间内不见消退，此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。

2、炎性浸润期

损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，局部静脉回流受阻，静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩展。

皮肤变为紫红色、皮下产生硬结、疼痛加剧，皮肤因水肿而变薄，可有水泡形成。

若水泡破溃，则可显露出潮湿红润的创面。

3、浅度溃疡期

表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，局部浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加重。

4、坏死溃疡期

坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，感染向周围及深部扩展，可达骨膜或关节腔。

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

甚至引起败血症。

（二）压疮分期的新进展

以往压疮依其病理过程分为4期（4度）:

瘀血红润期（Ⅰ度）、炎症浸润期（Ⅱ度）、浅度溃疡期（Ⅲ度）、坏死期（Ⅳ度）。

这种分期方法和烫伤分期很相似,在临床上并不实用。

现在Shea分期已被美国“国家压疮顾问小组”修整并推荐使用,是被最为广泛接受的分类系统。

1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印;

2级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;

3级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;

4级-全皮层损害,涉及肌肉,骨头。

另外根据伤口的颜色将压疮愈合发展的过程分为:

①红色伤口:

伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类;

②黄色伤口:

伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;

③黑色伤口:

伤口有黑色的坏死组织和黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮;

④粉色伤口:

有新生的上皮组织覆盖。

新的分期方法和以往相比更为直观,易于鉴别。

六、预防（Prevention）

（一）保持局部清洁干燥，避免潮湿、摩擦的刺激

①保持皮肤清洁干净、出汗者及时擦干，更换衣裤和床单；

渗出液多，及时更换敷料；

大小便失禁及时用温水擦洗局部，并可在皮肤局部涂凡士林软膏，以保护皮肤免受刺激。

更换床单、尿垫。

对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂。

②保持床单、被褥清洁、干燥、平整。

定期扫床，更换床单、枕套，及时更换污湿的床单位。

③不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，不使用脱瓷的便器，并注意正确的方法，避免皮肤直接接触便器。

④翻身避免拖、拉、推。

⑤半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。

（二）减轻局部压迫

1.定时翻身

鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，这样可以使骨骼突出部位交替地受压。

①建立翻身卡：

凡高危病人（如昏迷、活动受限等病人）均需要建