XX市医疗纠纷行政调解各类文书汇编11个附件Word格式文档下载.docx
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纠纷简要情况:
当事人申请事项和理由:
卫健主管部门已将申请行政调解的相关规定告知本人,现自愿申请卫健主管部门进行调解。
申请人(签名或盖章):
申请日期:
(注:
当事人委托代理人申请调解的,应附载明委托权限的委托授权书)
附件2
行政调解确认书
调年第号
_____________:
_______(申请人)于年月日向我委申请_______(患者/医疗机构)与_______(患者/医疗机构)的医疗纠纷行政调解。
请你单位(你)在2个工作日内决定是否同意由我委组织的行政调解。
区卫生健康委员会
年月日
____________________________________________________
行政调解确认通知书回执
区卫生健康委员会:
调___年第___号行政调解确认书已收讫。
本机构(本人)
【同意□不同意□】由你委组织与医患纠纷争议的行政调解。
签收人:
_________
单位:
_________(盖章)
附件3
医疗纠纷行政调解受理通知书
调年第号
:
由于年月日提起的关于医院患者医疗纠纷行政调解申请,根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十条的有关规定,经审查决定于年月日正式受理。
附件4
医疗纠纷不予受理通知书
________________:
经审查,你于年月日向我委申请行政调解的与______________(患方/医方)的医疗纠纷因下列原因不予受理:
☐医患双方任何一方不同意行政调解的;
☐医疗机构不在本区行政区划内;
☐_________(医患双方任何一方)已向人民法院提起诉讼并且已被受理的;
☐_________(医患双方任何一方)已向医疗纠纷人民调解委员会调解并且已被受理的;
☐除患方外,另一方未取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》的;
☐提供的病历资料中患者姓名与患者身份证明不一致的。
☐其他不宜由卫健主管部门调解的情形:
________________________。
联系人:
联系方式:
区卫生健康委员会年月日
附件5
调解会议通知
先生(女士):
/医疗机构:
你(单位)与(患方/医疗机构)的医疗纠纷行政调解申请,经审查符合《医疗纠纷预防和处理条例》规定的受理条件,予以受理,并定于年月日(星期)时分在召开调解会,请双方申请人准时到会。
注意事项如下:
1.医患双方每一方参会人数不超过3人。
2.请医患双方作好陈述(口头加书面,20分钟)。
3.请医患双方准时到会。
任何一方无故缺席、自行退席或拒绝参加的,视为调解不成功。
4.由委托人提出医疗纠纷行政调解的,委托人必须参加调解会;
由患者本人提出医疗纠纷行政调解的,本人应当参加调解会。
5.请医患双方到会时带好相应病史资料。
联系电话:
邮编:
区卫生健康委员会
年月日
附件6
调解会议记录
主持医疗纠纷行政调解会议的卫健主管部门名称:
调解地点:
调解时间:
年月日时分
调解员:
医方参加人员签字:
患方参加人员签字:
医疗机构名称:
法定代表人:
职务:
委托代理人:
患者姓名:
年龄:
目前状况:
委托代理人:
与患者关系:
医方提供的材料:
患方提供的材料:
调解结果:
1、成功2、不成功
注:
调解成功后如医患双方有任何一方反悔,卫健主管部门不再参与调解,双方可向人民法院提起诉讼解决争议。
医方人员签字:
患方人员签字:
调解员签字:
记录人签字:
年月日年月日
附件7
行政调解终止通知书
(1)
行调终字( )第 号
(申请人或被申请人):
你(单位)与 (申请人或被申请人)的 纠纷于 年 月 日向本机关提出的行政调解申请。
本机关于 年 月 日受理申请。
经调解,双方未能达成协议,本机关决定终止调解。
特此通知。
区卫生健康委员会
年 月 日
(调解单位公章或行政调解专用章)
附件8
行政调解终止通知书
(2)
(申请人或被申请人)
:
你(单位)与 (申请人或被申请人)的 纠纷于 年 月 日向本机关提出的行政调解申请。
鉴于以下第条原因:
一、医患双方已经协商解决;
二、医患双方已申请人民调解;
三、医患双方已向人民法院提起诉讼;
四、医患双方通过法律、法规规定的其他途径解决。
本机关决定终止调解。
特此通知。
区卫生健康委员会
附件9
行政调解结案审批表
行调字( )第 号
申请人
姓名或名称
电话
委托代理人
被申请人
第三人
纠纷类别
调解情况
调解机构意 见
年 月 日
机关负责意 见
年 月 日
备 注
附件10
专家咨询邀请函
专家:
现邀请您参加医院患者医疗纠纷行政调解申请,并定于年月日时分在召开专家咨询会。
区卫生健康委员会年月日
专家咨询邀请函回执
专家名称
会议时间
是否参加会议
附件11
行政调解协议书
行调协字〔〕号
医患双方基本情况:
申请人、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。
纠纷概况:
经调解,医患双方自愿达成如下协议:
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式三份,医患双方、卫健主管部门各持一份。
患方(签名或盖章)
医疗机构(签名或盖章)
调解员(签名)
(行政机关盖章)