XX市医疗纠纷行政调解各类文书汇编11个附件Word格式文档下载.docx

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纠纷简要情况：

当事人申请事项和理由：

卫健主管部门已将申请行政调解的相关规定告知本人，现自愿申请卫健主管部门进行调解。

申请人（签名或盖章）：

申请日期：

（注：

当事人委托代理人申请调解的，应附载明委托权限的委托授权书）

附件2

行政调解确认书

调年第号

_____________：

_______（申请人）于年月日向我委申请_______（患者/医疗机构）与_______（患者/医疗机构）的医疗纠纷行政调解。

请你单位（你）在2个工作日内决定是否同意由我委组织的行政调解。

区卫生健康委员会

年月日

____________________________________________________

行政调解确认通知书回执

区卫生健康委员会：

调___年第___号行政调解确认书已收讫。

本机构（本人）

【同意□不同意□】由你委组织与医患纠纷争议的行政调解。

签收人：

_________

单位：

_________（盖章）

附件3

医疗纠纷行政调解受理通知书

调年第号

：

由于年月日提起的关于医院患者医疗纠纷行政调解申请，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十条的有关规定，经审查决定于年月日正式受理。

附件4

医疗纠纷不予受理通知书

________________：

经审查，你于年月日向我委申请行政调解的与______________（患方/医方）的医疗纠纷因下列原因不予受理：

☐医患双方任何一方不同意行政调解的；

☐医疗机构不在本区行政区划内；

☐_________（医患双方任何一方）已向人民法院提起诉讼并且已被受理的；

☐_________（医患双方任何一方）已向医疗纠纷人民调解委员会调解并且已被受理的；

☐除患方外，另一方未取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》的；

☐提供的病历资料中患者姓名与患者身份证明不一致的。

☐其他不宜由卫健主管部门调解的情形：

________________________。

联系人：

联系方式：

区卫生健康委员会年月日

附件5

调解会议通知

先生（女士）：

／医疗机构：

你（单位）与（患方／医疗机构）的医疗纠纷行政调解申请，经审查符合《医疗纠纷预防和处理条例》规定的受理条件，予以受理，并定于年月日（星期）时分在召开调解会，请双方申请人准时到会。

注意事项如下：

1.医患双方每一方参会人数不超过3人。

2.请医患双方作好陈述（口头加书面，20分钟）。

3.请医患双方准时到会。

任何一方无故缺席、自行退席或拒绝参加的，视为调解不成功。

4.由委托人提出医疗纠纷行政调解的，委托人必须参加调解会；

由患者本人提出医疗纠纷行政调解的，本人应当参加调解会。

5.请医患双方到会时带好相应病史资料。

联系电话：

邮编:

区卫生健康委员会

年月日

附件6

调解会议记录

主持医疗纠纷行政调解会议的卫健主管部门名称：

调解地点：

调解时间：

年月日时分

调解员：

医方参加人员签字：

患方参加人员签字：

医疗机构名称：

法定代表人：

职务：

委托代理人：

患者姓名：

年龄：

目前状况：

委托代理人：

与患者关系：

医方提供的材料：

患方提供的材料：

调解结果：

1、成功2、不成功

注：

调解成功后如医患双方有任何一方反悔，卫健主管部门不再参与调解，双方可向人民法院提起诉讼解决争议。

医方人员签字：

患方人员签字：

调解员签字：

记录人签字：

年月日年月日

附件7

行政调解终止通知书

（1）

行调终字（　　）第　　号

　　（申请人或被申请人）：

你（单位）与　　　（申请人或被申请人）的　　　纠纷于　年　月　日向本机关提出的行政调解申请。

本机关于　年　月　日受理申请。

经调解，双方未能达成协议，本机关决定终止调解。

特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　区卫生健康委员会

年　月　日

（调解单位公章或行政调解专用章）

附件8

行政调解终止通知书

（2）

　　（申请人或被申请人） 

：

你（单位）与　　　（申请人或被申请人）的　　　纠纷于　年　月　日向本机关提出的行政调解申请。

鉴于以下第条原因：

一、医患双方已经协商解决；

二、医患双方已申请人民调解；

三、医患双方已向人民法院提起诉讼；

四、医患双方通过法律、法规规定的其他途径解决。

本机关决定终止调解。

特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　区卫生健康委员会

附件9

行政调解结案审批表

行调字（　　）第　　号

申请人

姓名或名称

电话

委托代理人

被申请人

第三人

纠纷类别

调解情况

调解机构意　　见

　　　　　　年　月　日

机关负责意　　见

　　　　　　年　月　日

备　　注

附件10

专家咨询邀请函

专家：

现邀请您参加医院患者医疗纠纷行政调解申请，并定于年月日时分在召开专家咨询会。

区卫生健康委员会年月日

专家咨询邀请函回执

专家名称

会议时间

是否参加会议

附件11

行政调解协议书

行调协字〔〕号

医患双方基本情况：

申请人、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。

纠纷概况：

经调解，医患双方自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式三份，医患双方、卫健主管部门各持一份。

患方（签名或盖章）

医疗机构（签名或盖章）

调解员（签名）

（行政机关盖章）