西式内科学23版中文chapter418Word文档下载推荐.doc

西式内科学23版中文chapter418Word文档下载推荐.doc

《西式内科学23版中文chapter418Word文档下载推荐.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西式内科学23版中文chapter418Word文档下载推荐.doc（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

让病人用自己的语言叙述症状是很重要的。

为充分了解病人谈到的情况，常须直接提出一些问题，但是不熟悉医学术语的病人，往往把这些提示性术语或描述词记在心里，下次就诊时照样搬用。

记录症状一定要用病人自已的语言。

像走路脚拐、虚弱、麻术、发沉、痉挛、疲困之类的词语，对某些病人来说，可能是用来分别反映疼痛、软弱或感觉异常。

诊断病史

病史在神经系统诊断中常提示疾病或诊断的性质，而神经系统检查则可作出定位诊断，并对病情轻重作出定量评估。

很多疾病时病史儿乎是唯一探索诊断的途径，这方面的病变如头痛、癫痛发作、发育障碍、记忆障碍、行为性疾病等。

以下各点是追索诊断时应予关注的。

首先是要对整个病史进行考虑。

早年发生的事项和长期存在的情况，如头或脊髓损伤、一侧耳聋或视力缺失，运动技能不佳、学业成绩不好、脊柱弯曲、骨异常等，都是很易疏漏而对病变真相可能很有启迪的。

考虑症状发牛的节奏和经历时间。

症状一直都在发展从未宽息。

还是已达高峰或有过恢复正常的阶段。

脑质块性损害（肿瘤、硬膜下损害）常为进行性但又有波动性;

癫痫发作和偏头痛为发作性;

卒中则是突发性和发作性，加剧3~5日，继以部分或完全缓解。

能不能以一个疾病来解释所有症状和体征?

试以解剖术语，提出一项诊断意见，病史是提示单一（如卒中或肿瘤）症灶，还是神经系统多处受累（如多发性硬化）?

或者是系统性病变如维生素B12缺乏、肌病、多发性神经病变之类?

神经病史是神经病诊断中最重要的资料。

细致的病史常能决定病因，确定损害所在部位，还能协助确定病变是局灶性还是弥漫性的。

急性起病的症状，提示血管性或为癫痈发作;

亚急性症状提示质块性损害如肿瘤或脓肿;

症状起伏波动，有加剧也有缓解，提示失髓鞘性病变;

慢性和进行性症状则提示变性类疾病。

神经系统检查正常或无局灶性征象的神经系统病变，往往只能通过病史来诊断，包括很多癫痈发作性病变、偏头痛和其他大多数类型的头痛症候、各种病因性头晕以及大多数类型的痴呆等。

神经病史往往还是提示症状系精神性原因所致的最先线索。

以下是收集神经病史时要注意的一些要点:

·

仔细确定主诉或主要问题。

主诉不但在鉴别诊断上是为医生提供的首先线索，还是病人趋医求治的原因。

如主诉未被正确确定，正确诊断就可能失之交臂，以致可能在错误的途径上追索诊断。

没有纳入主诉的诊断，往往不是病人当前真正关注的问题，而是落脚在伴随的病变上。

以充分时间倾听病人的陈述。

接诊开始，至少应有5分钟时间让病人不被打断地尽情诉述，是一条很好的工作方法。

病人常会在病史陈述的开始，自动把最重要的信息吐露出来。

医生则可在这个时候，观察病人的精神状态，包括语言、知识水平和情绪，注意面部是否对称、眼睛运动有无异常、自发性动作增加还是减少（如运动性病变时）等。

正确引导病人，不去讨论过去诊断性检查结果和保健医生的意见。

须知实验室检查结果异常，对病人的主要问题可能只是偶合关系，也可能是正常变异。

深入了解病史、服药史、精神病史、家族史以及社会和职业史。

很多神经病是内在内科疾病的并发症，或者是药物的不良反应。

如帕金森神经功能障碍往往是应年甲氧氯普胺的并发症，神经安定药大多亦有此反应。

很多神经性病变都有遗传性，很多病例都能由阳性家族史而确立诊断。

职业亦可在一些神经病史中起到主要作用。

如腕管综合征（电脑键盘操作员）和末梢神经病（接触铅及其他毒素）等。

会见病史代述者。

痴呆和意识状态失常的病人，一般不能提供详实、完整的病史，须由知情家属提供要点，以利正确诊断。

特别是痴呆和某些右半球损害而有不同程度认识障碍（不能察觉疾病）的患者，不能提供确切病史，更须有人代述。

发作性意识部分缺失者（如晕厥和癫病发作）也须有人代述遗漏的病史。

为病人总结病史。

总结病史是一项很有效的方法，肯定确已获得作出印象诊断所需的各项重要资料。

总结归纳，还能使医生补充最初采集病史时可能很明确的病史缺陷。

病人或代述者还可在此时纠正病史中的一些错误信息。

请病人说出自觉有何病变，结束病历问询。

此举可使医生对病人关心和认识到的问题有所了解。

有些病人是心怀某一特定诊断而来就医求索的，如病人往往怀疑自己的神经症状，是由于多发性硬化、Alzheimer病和脑肿瘤之类病变所致。

诊断上的挑战

医生的诊断技能，常会受到两种常见情况的考验:

机械性损伤所致神经症候

由家属或其他亲密接触者造成的损伤，病史和检查时常难发现。

婴儿受到殴打、儿童遭受虐待、妇女受到殴打以及长辈受到创伤的情况，往往是不能或不愿作为症状发生原因而被揭示出来的。

防止这些常见原因的疏漏，唯一方法是对每一病例都系统考虑这种可能性，关注那些提示躯体外伤的病征（常甚隐晦），如皮肤淤斑及骨折（常被归结为一合理原因）、对预期症状的否认、未能保持职位以及神经症状（头痛、头晕、耳鸣、一过性黑曚）的原因不明性加剧等。

酒精中毒和药物滥用

很多神经病变都是故意服用有毒物造成的。

病人井不对服用这些药物作出准确的解释。

因此体征和实验室筛检反映的药物相关性肝及其他代谢异常迹象，可能提示某一重大内在病变。

必须立即诊断和治疗的急性神经病变

神经病变的诊断大多是通过细致、全面的病史询问和适度检查作出的。

但是有几种特殊情况，由于病变的发展速度和救生性治疗措施的投入，只有在初见病人若干分钟内启动才能收效，因此必须迅速采取行动。

昏迷、屡发癫痫、急性卒中、可疑脑炎及脑膜炎、头脊外伤、急性脊髓受压等，只要呼吸和心脏情况稳定，就应通过l临床和实验室检查进行诊断，并升以紧急治疗。

神经系统检查

神经系统检查应根据病人临床情况进行。

对儿童的神经系统全面检查，与对老人就有很大差异，而对有特定症状的病人，检查时自应集中在病人的有关方面。

如有行为或记忆改变的病人，应更多从认知方面进行测试，而对诉述疼痛、麻木和软弱之类症状的病人，则应更侧重于感觉力一面的检查。

但是也有很多神经功能试验，是一切病人都应常规测试的，因为它们能为今后检查留下基础资料，而对那此看来正常或最初症状提示为非神经系统疾病的人，也常能由此而意外发现未想到的神经系统疾病。

特别是对那些已在某一方面表现出神经功能失常的病人，进行全部常规试验尤为重要，否则就可能对损害或病变做出错误的定位。

医生必须从正常人的检查中，积累大量常规测试经验，这样才能敏锐地发现偏离正常的改变。

一般检查

特异性神经症状和体征，应立即引起注意，进行一般情况的检查。

中枢神经系统及脊髓病患者应测量头围（Headcircumference），成人正常为55±

5cm。

头围增大应想到脑或脊髓的长期反常，但偶尔也有属于正常变异的，常为遗传性。

皮肤应注意咖啡牛奶斑（cafeaulaitmaculae）、皮脂腺腺瘤（adenomasebaceum）、血管畸形、脂肪瘤、神经纤维瘤和其他损害颈部活动范围、直腿上举和脊柱弯度（侧弯）等都应检查。

.老年人都应在颈动脉听取血流杂音，但颈动脉触诊意义不大。

如有膀胱、肠或小腿症状，应作直肠检杳，一般应注意括约肌张力和自动收缩功能。

关节活动范围受限和关节无痛性肿胀，常为未想到的神经损伤的体征。

有关神经系统检查各方面的详情，将在以后讨论特异症状和疾病篇章中介绍。

但有5方面的主要检查项日，是所有病人都不可少的。

在仔细关问病史期间，一般即可从意识、定向、记忆、语言功能、情感和判断等方面，对精神状况作出充分评钻。

如有异常，应再作深入检查。

所有病人都应检查的脑神经功能是:

视力（矫正和未矫正视力〕;

眼底;

视野;

瞳孔（大小和直接及交感性反应）;

眼球运动;

颌、面、腭、颈、舌运动和听力等。

运动系统检查也是一切病人皆不可少的，因为初发软弱往往会被病人疏漏失察。

肌张力（麻痹、痉挛或强直）肌肉大小（萎缩或肥厚）和肌力等，都能很快检查。

检查肌力应注意特定功能活动包括以足跟和足趾的步行能力，仰卧起坐能力，由深度屈膝或坐位起立能力，举臂过头，紧握拳等。

步态、体姿和运动协调能力亦须关注。

还应注意震颤、自发性肌纤维收缩（fasciculations）和其他异常运动。

感觉试验则无需详查，除非已有感觉症状。

但像足趾震动觉以及手足痛觉、温度觉和轻触觉是否正常则是都应测试的。

肌牵张反射和跖反应皆应检查，注意近（远）端反射和上（下）肢反射是否两侧对称和有差异。

二头肌、三头肌、肱桡肌、四头肌和踝反射应作1~4级定量检查（4=阵挛，3=扩张，2=活跃,1=减弱）。

昏迷病人

意识状态有改变的病人的迅速检查，与神志清晰、感觉敏锐病人的检查大为不同。

详见本书第428章。

此时神经系统很多方面的检查已无法进行，包括认知功能、细微感觉、特定运动功能、运动协调功能、步态、体姿等。

肌牵张反射不时波动，轻微不对称性也远不像清醒病人那样明显。

此时要重点关注的是:

（1）意识水平;

（2}呼吸形式;

（3）眼睑位置和眼球运动;

（4）瞳孔:

（5）角膜反射;

（6）眼底;

〔7）运动反应。

全身检查的特定内容亦须迅速完成，如颅骨和脊髓损伤证据，颅骨压痛，颈项强直（头、颈外伤病人不作）、躯休外伤迹象等。

可能为神经性病因的常见症状

软弱

有一点是很明确无误的，即病人一般是先有运动体征，再有运动症状;

感觉功能则与此相反:

先有感觉症状，再有感觉体征。

因此病人可能已有严重软弱，但却未必有软弱方面的症状。

另一方面，不无矛盾之处是:

自述“软弱”的人，体检时却常未能证实软弱的存在。

确实是由神经系统疾病引起的软弱，往往是由运动单位病变引起的，病人一般是反映为特定功能丧失，如上楼困难，不能离椅站立、仰卧起坐、举物过头、开启瓶罐等。

还可能是软弱造成的后果，如一再失足摔倒。

这些症状是不难作出定量评估的。

腿肌软弱的病人，哪怕一月只跌倒1次，膝伸肌群几乎也都有严重软弱发生，检查时可见膝伸滞后:

不能对抗重力充分举腿并将膝部固定。

有“软弱”症状而检查无软弱体征，一般不是神经肌肉性疾病，但可能是运动单位外的神经性疾病的体征，而更常见的情况则是既非运动单位也非神经系统疾病的症状（表418-1）。

表418-1常以“软弱”症状出现的病变

运动单位病变

上运动神经元损害-痉挛状态

基底神经节病—强直

一般内科情况

心力衰竭

呼吸功能不全

肾、肝及其他代谢病

酒精中毒性及其他毒素性疾病

精神和行为障碍

抑郁

僵病

疲劳

诉述“疲劳”、‘