传染病学重点笔记(第七版)重点已标出!Word下载.doc
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在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。
①再燃：
当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。
②复发：
指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。
③后遗症：
指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。
多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。
2.常见的症状和体征：
（1）发热：
（三个阶段：
体温上升期、极期、体温下降期）；
（五种热型：
稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）
（2）发疹：
许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。
皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：
水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连（2、3日），斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天）。
形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹
（3）毒血症状：
病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。
（4）单核-吞噬细胞系统反应：
充血、增生，肝脾淋巴结肿大
3.临床类型：
急性、亚急性、慢性型、轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型
传染病的诊断依据
传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。
流行病学资料包括：
接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。
临床表现包括症状、体征，起病方式等。
实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。
一般实验室检查包括：
血液、大便、小便常规及生化等。
特异性检查包括：
病原体的直接检出（肉眼或显微镜检查）；
病原体的分离培养（人工培养、组织细胞培养、动物接种等）；
病原体的核酸检测（多聚酶链反应、分子杂交等）；
病原体蛋白或抗原的检测（各种免疫学技术）；
病原特异性抗体检测（各种免疫学技术）。
其他检查包括：
内镜检查（如结肠镜、支气管镜等）；
影像学检查（如B超、CT、MRI等）、活体组织检查等。
病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。
各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。
甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；
乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
一、病原学：
五型肝炎病毒简要对照
HAV（甲）
HBV（乙）
HCV（丙）
HDV（丁）
HEV（戊）
基因组
RNA
DNA
RNA
RNA
传播途径
消化道
血液/体液
血液/体液
血液/体液
消化道
慢性化否
否
是
是
血清学
抗HAV-IgM
HBVM
抗-HCV
HDAg
抗HEV-IgM
检测
抗HAV-IgG
抗HDV-IgM、抗HDV-IgG
二、流行病学
病毒性肝炎流行病学
㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E）
传染源：
隐性感染者、急性期患者
传播途径：
粪——口
易感人群：
普遍易感，病后可获得免疫力（甲型持久、戊型不持久）
流行特点：
⑴HAV：
多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。
秋冬季多见，全年散发。
易感和高发人群：
以6个月～10岁儿童多见。
⑵HEV：
因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。
春冬季高发。
儿童隐性感染，成人临床性感染。
㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B、C、D）
急、慢性患者和无症状病毒携带者
①注射传播：
输血、预防注射、药物注射、针刺
②母婴传播：
产道感染、产后哺乳、宫内感染
③日常生活密切接触：
家庭聚集现象
④性接触传播：
精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒
普遍易感，不同株间无交叉免疫
多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多
三、发病机制与病理改变：
（一）发病机制：
1、甲肝：
感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。
2、乙肝：
肝细胞病变主要由细胞免疫所致。
靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。
机体免疫反应不同，导致临床表现各异：
⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者
⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过
⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎
⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎
3、丙肝：
⑴肝细胞损伤机制：
①HCV直接杀伤作用；
②宿主免疫因素；
③自身免疫；
④细胞凋亡
⑵HCV感染慢性化的机制：
①HCV的高度变异性；
②HCV对肝外细胞的泛嗜性；
③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染
4、丁肝：
HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。
5、戊肝：
细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。
（二）病理改变：
1．基本病变：
肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死），同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为CD4+、CD8+T淋巴细胞）浸润，间质增生（Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱）
2．各临床型肝炎的病理特点：
（1）急性肝炎：
肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。
如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。
（2）慢性肝炎：
病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S），如下：
炎症活动度（G）
纤维化程度（S）
级
汇管区及周围
小叶内
期
纤维化程度
无炎症
无炎症
无
1
汇管区炎症
变性及少数点、灶壮坏死灶
汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化
2
轻度PN
变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体
汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3
中度PN
变性，融合坏死或见BN
纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4
重度PN
BN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）
早期肝硬化
纤维化（S）
轻度慢性肝炎
1~2
0~2
中度慢性肝炎
1~3
重度慢性肝炎
2~4
（3）重型肝炎：
①急性重型肝炎：
坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。
②亚急性重型肝炎：
肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。
肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。
③慢性重型肝炎：
在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。
（4）肝炎肝硬化：
①活动性肝硬化：
肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；
②静止性肝硬化：
肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
（5）其他：
慢性无症状携带者；
淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎
四、临床表现：
㈠潜伏期
甲型肝炎，4w（2～6w）
戊型肝炎，6w（2～9w）
乙型肝炎，3m（1～6m）
丙型肝炎，40天（15～180天）
丁型肝炎，4～20w
㈡急性肝炎
●急性无黄疸型肝炎：
①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。
②无黄疸，但可转为黄疸型。
③症状较黄疸型为轻。
④多数病例只有ALT活力增高。
⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；
少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。
●★急性黄疸型肝炎：
1、黄疸前期（1-21天；
5-7天）
流感样症状：
畏寒、发热、头痛、乏力。
消化道症状：
纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
期末尿色变黄：
浓茶样
2、黄疸期（2-6周）：
出现肝细胞性黄疸表现
①黄疸加深阶段，消化道症状重；
②黄疸减退阶段，消化道症状减轻；
③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。
3、恢复期（2周-4个月）：
症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常
★急性肝炎各型临床特点
1、甲、戊型：
①起病相对较急，有明显症状
②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人
③不转化为慢性肝炎
2、乙、丙、丁型：
①起病相对较慢，无明显症状
②黄疸发生率相对较低
③可转化为慢性
㈢慢性肝炎
①肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者
②按病情轻重分为轻、中、重度
③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎
慢性肝炎分度：
①轻度
症状：
轻度乏力、消化道症状、低热等
体征：
可有轻度脾肿大
实验室检查：
ALT反复轻度升高
预后：
大多恢复，少数转为中度
②中度
明显（消化、神经系统）
肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣
A/G比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。
③重度：
症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。
㈣重型肝炎
五型均可引起重型肝炎（0.2%～0.5%），以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。
临床特点：
进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA<
40%
（四高）高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。
肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。
并发症：
①出血倾向（皮肤粘膜出血、消化道出血）；
②腹水（胸水）；
③肝肾综合征；
④肝性脑病；
⑤肝肺综合征；
⑥严重感染；
⑦电解质紊乱、酸碱失衡
●各种重型肝炎临床特点的比较
急性重型肝炎
亚急性重型肝炎
慢性重型肝炎
2周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA<
40%
急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现
脑病型：
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