河南省精神卫生医疗质量控制基础手册.docx

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河南省精神卫生医疗质量控制基础手册

河南省精神卫生医疗质量控制手册

（征求意见稿）

河南省精神卫生医疗质量控制中心

二〇一三年十二月

前言

为规范医疗质量管理，保证医疗安全，增进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本医疗质量控制手册，以求对的有效地实行原则化医疗质量管理。

我省二级以上精神卫生医疗机构，在临床工作中均应按此原则执行。

综合医院精神科、一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。

河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行状况进行督查、通报、反馈，对存在问题提出整治规定，并定期或不定期复查。

河南省精神卫生医疗质量控制中心

12月

第一章医疗质量控制

第一节组织构造及其职责

精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。

一、质量管理委员会工作职责

严格履行监管、服务、指引等职能，定期分析、反馈质量管理存在问题，并贯彻整治。

配合河南省精神卫生医疗质量控制中心检查、督导工作。

制定医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善评价体系和奖惩办法。

医院质量管理委员会每季度督导评价1次。

二、职能部门工作职责

（一）参照《河南省精神科医疗质量考核细则》对医疗质量进行全程控制，严格履行监管、服务、指引等职能。

每月至少一次对医院各科室质量与安全工作进行指引、考核、通报和督促整治。

每月至少组织1次由各质控小组组长参加质控会议，通报、分析、反馈质量管理存在问题，并贯彻整治。

（三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整治记录及科主任有关工作记录（本科室质控会议记录、学习记录、工作筹划等）。

（四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期进行评估。

（五）每周至少进一步科室查房2次。

督导查房、

病例讨论及保护性约束等制度贯彻状况；督查晨会交接班工作及记录状况。

（六）定期组织专家抽查运营及归档病历，对检查成果及时分析、总结。

（七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制定并贯彻医疗不良事件和医疗过错行为防范与解决制度，贯彻重大医疗过错行为强制报告制度。

（八）建立临床医师业务培训制度，定期对医务人员进行全员培训：

1、医疗卫生管理有关法律、行业规章；2、医疗质量和安全；3、“三基”、“三严”强化训练；4、本专业业务技能。

（九）不定期组织医疗纠纷、事故讲评、总结。

向全院通报重大医疗、护理不良事件及其解决决定。

（十）定期对各科室医疗环境、设备进行质量及安全督导，排查安全隐患。

（十一）病案科（室）质控小组负责考核病历终未质量，登记病历中存在缺陷，定期报职能部门。

三、科室质控小组职责

（一）科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进有关任务。

科室质控小组参照《临床技术操作规范》、《临床诊断指南（精神病学分册）》和《河南省精神科医疗质量考核细则》，通过三级查房、病例讨论、专项检查等，对科室医疗质量及安全进行实时控制，每月将本科室自查、督导、整治成果报送医务科。

（二）每月组织召开1次科室质控例会，总结、分析、评价本科室医疗质量，传达院质控会议精神，并结合本科室状况提出整治意见。

精确记录例会内容，参加人员签字。

（三）结合本科室详细状况，针对医疗质量及安全制定奖罚制度，并贯彻。

（四）临床科室在病历归档前按照卫生部《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实行细则》及《河南省精神科病历质量考核细则》（附件2）对每份病历进行评审，弥补缺陷，保证甲级病历书合格率≥90％，杜绝丙级病历。

（五）在“三基三严”培训、考核及贯彻核心制度等方面有筹划及督查记录。

定期组织召开科室业务学习（涉及医疗操作常规、医疗卫生法律法规、规章制度及医院医疗工作有关文献等）。

（六）参加院医疗质控例会，听取院医疗质量管理委员会关于全院医疗质量检查反馈及整治意见，反映本科室关于问题，提出建议。

（七）科主任每周进行1次全科大查房，全面理解在院患者状况，重点掌握特级、一级患者和二级重点患者状况，并提出诊断指引意见。

（八）加强危险物品管理，定期对本科室医疗环境、设备进行质量及安全检查，排除安全隐患。

四、临床医师工作职责

（一）主管医师基本职责

1、在规定期间内完毕新入院患者病史采集、体检、精神检查、辅助检查、初步诊断、医患沟通、开具医嘱及医疗文书书写等。

2、对所管住院患者实行24小时负责制，每日2次查房。

对疑难、疗效不佳及症状加重病例应及时请示上级医师，必要时提出会诊或疑难病例讨论。

关注、注重患者躯体状况，及时发现病情变化并处置。

3、准时完毕病程记录。

4、参加上级医师查房，做好查房前准备工作，报告病历摘要、当前状况及辅助检查成果，提出需要解决问题，对上级医师提出诊断意见认真执行，并完毕上级医师查房记录。

5、参加上级医师组织病例讨论，报告患者病情，提出讨论意见，作好记录。

6、参加危重患者急救工作，及时做好记录，开具医嘱及辅助检查申请单。

7、做好危重及特殊患者交接班工作。

8、参加各项临床业务培训与考核。

9、参加病区一线值班。

（二）三级临床医师工作职责

1、住院医师工作职责

（1）履行主管医师基本职责。

（2）参加各项临床业务培训与考核。

（3）参加病区医疗值班工作。

2、主治医师工作职责

（1）管床医师要履行主管医师基本职责。

（2）准时完毕对下级医师所管患者查房工作。

（3）对非自愿住院患者收治程序进行复核。

（4）初步诊断明确住院患者，主治医师应在48小时内进行入院诊断，

（5）参加对危重患者急救工作，及时掌握病情变化。

结合查房提高下级医师医学理论、技术和操作水平。

（6）参加上级医师组织病例讨论，提出讨论意见。

（7）主持或参加危重患者急救工作。

（8）协助科主任对病区医疗不良事件进行调查，并对患者或家属做好解释疏导工作。

（9）参加门诊工作。

（10）参加院内科间会诊工作。

（11）参加病区一线值班工作。

3、（副）主任医师工作职责

（1）管床医师履行主管医师基本职责。

（2）准时完毕对下级医师三级查房工作。

（3）对非自愿住院患者收治程序进行复核。

（4）初步诊断明确住院患者，（副）主任医师应在1周内完毕复核诊断。

（5）主持科内病例讨论，参加院内外会诊工作。

（6）对临床医师临床业务和科研进行指引；抽查病历质量，对每份出院病历进行审视。

（7）定期参加门诊诊断工作。

（8）负责所在病区医疗事故、缺陷、纠纷调查、报告及解决工作。

（9）依照状况参加科室二线值班工作。

第二节精神障碍诊断和治疗

一、精神障碍诊断

（一）精神障碍诊断和再次诊断，应当由具备主治医生及以上资质精神科执业医师实行。

精神障碍医学鉴定，应当由获得资质法医精神病学司法鉴定人实行。

（二）精神障碍诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当根据卫生部发布《疾病分类与代码（GB/T14396-）》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”临床描述与诊断要点作出。

严重精神障碍判断，应当以疾病症状严重限度为基本，同步结合患者社会适应等功能损害限度、对自身健康状况或者客观现实结识能力,以及解决自身事务能力进行综合评估。

（三）医师作出精神障碍诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人理解病史。

对患者本人各种检查成果应当作为诊断精神障碍最重要根据。

既往病历和诊断可以作为当前诊断重要参照信息，但不应作为当前诊断唯一证据。

门诊患者应当在不超过持续3次就诊过程内作出诊断。

（四）如果因病情复杂需要延长观测时间，或者因各种客观因素导致在规定期间内难以作出诊断，可以延期作出诊断。

延长期间应当采用办法努力消除客观因素，并在病历上予以记录。

门诊患者延期诊断时限为持续6次门诊。

（五）通过延期依然不能拟定诊断疑难病例，经患者或其监护人批准，经治医师向门诊部提出会诊申请。

门诊部于3个工作日内（节假日除外）组织至少3名具备副高档专业技术以上职称医师进行会诊。

（六）在得出诊断或者会诊结论之前，如果通过具备副主任医师以上职称精神科执业医师评估患者因精神症状导致具备伤害自身或者危害她人安全等危险性，应当在获得患者或监护人书面批准后对患者采用必要治疗办法，但要在病历中详细记载。

二、精神障碍治疗

（一）精神障碍治疗应按照国家卫计委颁布《精神障碍治疗指引原则》（）和精神科临床途径执行。

（二）精神障碍治疗遵循自愿、协商原则，治疗方案选取应在安全有效基本上最大限度地以保护患者利益和控制病情为目。

（三）药物选取应当以诊断和治疗为目，使用有证据显示安全、有效药物。

（四）初次治疗患者宜单一用药，起始剂量宜低。

（五）长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响药物患者，应定期复查相应血常规、肝功能和心电图，或依照需要增长辅助检查项目。

第三节门诊工作

一、门诊诊断

（一）基本规定

1、认真执行首诊负责制。

2、精神疾病诊断，应当由精神卫生专业执业医师作出。

3、初诊诊断应书写为“初步印象”。

4、严格按照《精神卫生法》规定程序收治精神障碍患者。

（二）门诊手册及门诊病历

1、门诊手册：

非住院患者需书写门诊手册，由接诊医师在患者就诊时完毕，交患者或家属保管。

（1）手册封面内容应涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（2）初诊记录：

书写内容应涉及陪诊者姓名及与患者关系、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征、精神检查（应完毕精神检查基本内容，典型精神症状应以记录就诊者原话为主）、辅助检查成果、初步印象、解决意见、建议事项和医师签名。

初诊印象不能拟定者，可使用过渡性诊断，如“××状态”、“××样发作”、“××综合症”、“××待排”等。

（3）复诊记录

书写内容应涉及上次就诊后疗效及不良反映、精神症状变化、当前治疗状况、门诊会诊状况、解决意见、建议事项和医师签名等。

2、门诊病历：

住院患者需书写门诊病历，由门诊医师在患者入院前完毕，门诊工作人员随患者将其送至有关科室，出院后由门诊部保管。

患者就诊时如需调取门诊病历，由工作人员将其送达患者就诊科室。

（1）门诊病历首页内容应涉及门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、陪诊者姓名及与患者关系等项目。

（2）初诊、复诊记录书写内容同门诊手册。

（3）患者出院时，主管医师应书写出院记录。

内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

（三）处方管理

按照《精神药物临床应用指引原则》等规定，合理使用精神药物。

处方书写应当符合下列规则：

1、医师应当依照医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。

2、患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

3、每张处方限于1名患者用药。

4、笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号；书写药物名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

7、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

8、开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。

9、中药饮片处方书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”顺序排列；调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、