高血压心包积液复习题.docx

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高血压心包积液复习题

高血压的危害

靶器官的损害（TOD）

左心室肥厚：

心电图；超声心动图；X线

超声显示有动脉壁增厚：

颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块

血清肌酐轻度升高：

男性115-133μmol/L；女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl；女性1.2-1.4mg/dl

微量白蛋白尿：

30-300mg/24h；白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）

并存的临床情况（ACC）

脑血管病：

缺血性卒中史；脑出血史；短暂性脑缺血发作（TIA）史

心脏疾病：

心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭

肾脏疾病：

糖尿病肾病；

肾功能受损（血清肌酐）：

男性>133μmol/l，女性>124μmol/l；    男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl

蛋白尿（>300mg/24h）

肾功能衰竭：

血肌肝浓度>177μmol/l或2.0mg/dl

糖尿病：

空腹血糖≥7.0mmol/l（126mg/dl），餐后血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）

外周血管疾病

视网膜病变：

出血或渗出；视乳头水肿

成人血压水平的定义和分类

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120

<80

正常高值

120--139

80--89

高血压

140

90

1级高血压（轻度）

140--159

90--99

2级高血压（中度）

160--179

100-109

3级高血压（重度）

180

110

单纯收缩期高血压

140

<90

若患者的SBP和DBP分属不同级别时，则以较高的分级为准；

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级；

将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。

血压在此范围内，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。

高血压患者的心血管危险分层

血压与心血管病危险

高血压的危险分层

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：

有无其他危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况入心、脑、肾脏病变及糖尿病；

并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案

心血管的危险因素

收缩压和舒张压水平（1-3级）；男性>55岁；女性>65岁；吸烟

血脂异常：

TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）

早发心血管病家族史：

一级亲属，发病年龄<50岁

腹型肥胖：

WC男性≥85cm女性≥80cm ；或肥胖：

BMI≥28kg/m2

高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L

药物治疗的一般原则

治疗原则

采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；

为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；

为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。

Ⅱ级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

降压药的种类

用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂

降压药物的选择

降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。

主要降压药物的特点

利尿剂

机制：

排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性；

降压较慢，作用缓和；

噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，单纯收缩期高血压；袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰；抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后；

副作用：

低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸；

痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂。

β阻断剂

机制：

尚不清，CO降低，抑制RAS系统；

心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠；

常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；

副作用：

负性肌力，负性节律，负性传导；

禁忌症：

SSS、II-III度房室传导阻滞、哮喘发作，慢性阻塞性肺病；

慎用于：

周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者。

钙拮抗剂

机制：

阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力；

降压迅速，作用稳定；

三类：

二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑；

二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。

快速心律失常慎用；

维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。

II-III度房室传导阻滞、充血性心衰禁用；

选用制剂：

长效、缓释、控释。

ACEI

机制：

抑制ACE使AⅡ生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放；

适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、I型糖尿病肾病、蛋白尿；

副作用：

干咳（10－20％），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化；

禁忌症：

双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥4mg/dl），既往严重过敏反应。

ARB

机制：

阻滞AⅡ的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用；

降压较慢，作用平稳；

适用于II型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽；

禁忌症：

双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠。

α阻断剂

机制：

阻断α受体，使血管扩张；

降压较快，较强；

适用于前列腺增生、高血脂；

非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）；

副作用：

体位性低血压；

充血性心衰患者慎用。

高血压急诊的处理原则

治疗策略：

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

很高危与高危病人：

无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危病人：

如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。

低危病人：

观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针即定，医生应为每例病人指定具体的全面治疗方案：

监测病人的血压和各种危险因素。

高血压的概念

高血压：

是指体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病。

原发性高血压（高血压病）：

95%；继发性高血压（症状性高血压）：

5%

高血压临床表现：

症状：

大多数无并发症的高血压患者无症状

头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸

体征：

血压升高；抬举性心尖搏动；S4，A2亢进

主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音

按危险分层，量化地估计预后

血压（mmHg）

其他危险因素和病史  1级      2级     3级 

SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或

DBP90-99   BP100-109  DBP≥110

Ⅰ无其他危险因素   低危      中危     高危  

Ⅱ1-2个危险因素   中危      中危    很高危

Ⅲ≥3个危险因素或  高危      高危    很高危

靶器官损害 

Ⅳ并存临床情况    很高危     很高危   很高危

上表仍沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人<15%、中危病人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人>30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准。

控制血压的目标：

通常应＜140/90mmHg

＜60岁,糖尿病或肾脏病患者应＜130/80mmHg

老年人收缩压降至150mmHg以下。

特殊人群的降压治疗

冠心病：

稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合症时选用β阻滞剂和ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

心力衰竭：

要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对Ⅰ型糖尿病、ARB和Ⅱ型糖尿病防止肾损害有益。

糖尿病高血压：

要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对Ⅰ型糖尿病、ARB和Ⅱ型糖尿病防止肾损害有益。

慢性肾病：

ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。

脑卒中：

有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。

老年人：

欧美国家一般以65岁为老年的界限。

中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁；

老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体制较弱者。

注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。

老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。

有证据说明五类主要降压药均有益；

大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI-Ⅰ等抗高血压治疗。

80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。

急性心包炎临床表现

症状：

胸痛：

锐痛，亦呈压榨样；位于心前区；与呼吸、体位有关

呼吸困难：

心包渗液后出现。

呼吸困难-循环衰竭：

干咳，声嘶，咽下困难

全身症状：

畏寒，发热，多汗，纳差，倦怠

体征：

纤维蛋白性心包炎------心包摩擦音：

抓刮样粗糙高频音；胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近较清楚

渗出性心包炎（心包积液）

临床表现取决于心包填塞的程度；心界向两侧扩大；心音低而遥远；Ewart征肝大、腹水，水肿；颈静脉怒张，Kussmaul征；脉压变小；奇脉