河北放射诊疗许可申请表申请项目X射线影像诊断医疗机构盖章Word文档格式.docx

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放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

XXX

单位性质

XX

实际地址

邮政编码

071100

实际地址行政区划

X市X区（县）

注册地址

组织机构代码

注册地址行政区划

法定代表人

张三

身份证号

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀）治疗□　立体定向（X刀）治疗□

医用加速器治疗□　　　　　质子治疗□

钴-60机治疗□　　　　　　中子治疗□

后装治疗□　　　　　　　　深部X射线机治疗□

敷贴治疗□　　　　　　　　重离子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□　　　　　　CT－PET影像诊断□

SPECT影像诊断□　　　　　γ骨密度测量□

γ相机影像诊断□　　　　　籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□　　　　　其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□　　　DR影像诊断□

CR　影像诊断□　　　　　牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□　　普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提

交

资

料

□1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》

（复印件）；

□2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；

□3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称

资格证书（复印件）；

□4、放射诊疗设备及防护用品清单；

□5、放射防护检测与质量保证设备清单；

□6、质量保证方案及管理组织；

□7、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件）；

□8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；

□9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；

□10、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案。

保证书

本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

法定代表人（签字）张三

X年X月X日

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素

用途

物理状态

最大等效日操作量（Bq）

最大等效年操作量（Bq）

操作场所

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

丙级

密封型放射性同位素

活度

（Bq）

活度测

量日期

含密封源装置

放射源

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）

1．X射线影像诊断设备

X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台

计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（DR）台

乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台

牙科机台CT台其他设备台

配套设备

（1）患者防护用品配备：

甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件

乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件

（2）稳定性监测设备：

X射线机多功能检测仪

LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体

X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体

CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体

X射线机剂量检测仪光密度计

数字式高压检测仪亮度计

2．放射治疗设备

钴-60机台电子加速器台

X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台

后装机台深部X射线机台射波刀台中子后装机台

质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器（MM50）台

配套设备：

放疗剂量仪TPS模拟定位机后装机专用活度计

放疗剂量扫描装置IMRT验证模体校准水模

3．核医学

PET/CT（PET）台SPECT台伽玛照相机台

回旋加速器台

非密封型放射性同位素工作场所：

甲级个，乙级个，丙级个

活度计表面污染仪

4．介入放射学

大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台

放射工作人员培训与健康监护：

1、持有《放射工作人员证》数人。

2、建立放射工作人员职业健康监护档案人数人。

3、上岗前：

培训人数人；

应体检人数人；

实体检人数人；

检出职业禁忌人数人。

4、在岗期间：

检出职业禁忌人数人；

检出疑似放射病病人人；

检出职业禁忌或健康损害人数人；

调离人数人。

5、离岗时：

检出疑似放射病病人人。

6、应急体检：

7、现有放射病病人数人；

本年度新确诊人数人；

死亡病人数人。

放射工作人员个人剂量检测和防护用品配备：

1、建立放射工作人员个人剂量监测档案人数人。

2、个人剂量应监测人数人；

实监测人数人；

个人剂量≥20mSv人数人。

3、放射工作人员防护用品配备：

应配备数个；

实配备数个。

第八页、第九页主要指标说明

1．放射诊疗设备和配套设备的种类、数量：

填报被监督单位实际使用的放射诊疗设备和配套设备的种类、数量。

2．持有《放射工作人员证》数：

填报放射工作人员中持有效《放射工作人员证》的人数。

持有《放射工作人员证》数≤放射工作人员数。

3．建立放射工作人员职业健康监护（个人剂量监测）档案人数：

填报本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护（个人剂量监测）档案的数量。

职业健康监护档案包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

个人剂量监测档案包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

4．培训人数：

填报放射工作人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

培训人数≤放射工作人员数。

5．应体检（监测）人数：

填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个人剂量监测）的放射工作人员数。

其中，在岗期间应体检（监测）人数≤放射工作人员数。

6．实体检（监测）人数：

填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查（个人剂量监测）的人数。

实体检（监测）人数≤应体检（监测）人数。

7．检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数：

填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。

检出人数≤实体检人数。

8．调离人数：

填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。

调离人数≤检出人数。

9．现有放射病病人数：

填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数。

包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数，不包括本年度死亡病人数。

10．本年度新确诊病人数：

填报本年度确诊的新的放射病人数。

11．死亡病人数：

填报放射病人中本年度的死亡人数。