内科学见习指导Word格式.docx

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2.教师选择支气管哮喘发作期的病例，准备胸片、呼吸功能检查报告及其他有关资料。

四、见习方法

1.学生对指定病例重点询问病史及体检。

注意了解发病的有关因素。

2.学生报告病史及体检结果。

教师核实、补充，介绍有关临床资料，阅胸片。

3.结合病例进行讨论。

教师指导、启发、提问及总结。

4.讨论参考题：

1）本病例的临床特点有哪些?

2）本病例的诊断及诊断依据。

3）心源性哮喘与支气管哮喘有何异同?

本病例能否排除心性哮喘?

尚须与哪些疾病鉴别?

用什么方法鉴别?

4）本病例的治疗措施。

5）如何预防哮喘复发?

5.教师可适当介绍支气管扩张试验、支气管激发试验的测定方法及其诊断意义，可示范微型最高呼气流量仪。

见习二慢性支气管炎及阻塞性肺气肿

掌握慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的临床表现、诊断慢支标准和鉴别诊断，肺气肿的诊断方法。

掌握慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的治疗原则和慢性支气管炎发作期的处理措施。

熟悉慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的发生、发展规律。

A型和B型肺气肿的区别。

二、教学要求：

本病临床表现要点

（1）常有长期吸烟或经常吸入刺激性气体及尘埃史和经常反复患感冒病史。

（2）缓慢起病，病程长，反复急性发作而加重。

（3）慢支主要症状为慢性咳嗽和咳痰，喘息可有可无。

早期常无异常体征，急性发作期常有散在的干、湿性罗音。

并发阻塞性肺气肿时，出现逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。

（4）慢支临床分为单纯型和喘息型；

根据病情分为三期：

急性发作期，慢性迁延期，临床缓解期；

慢支及肺气肿的诊断标准，X线、呼吸功能、痰液检查的意义；

慢支与肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌的鉴别要点；

慢支发作期的治疗以控制感染为主，配合祛痰、镇咳、解痉、平喘。

缓解期的治疗以增强体质、提高抗病能力和预防复发为主。

阻塞性肺气肿治疗以改善呼吸功能为主，同时进行病因及并发症的治疗。

慢性支气管炎的病因、病理生理及发展为阻塞性肺气肿的过程。

1.学生复习教科书及课堂讲授中有关本病的内容，重点为本病的临床表现、诊断和治疗。

2.教师选择典型病例，并准备胸片、呼吸功能检查报告及其他有关资料。

1.学生对指定病例进行重点的病史询问及体检。

教师核实、补充，解释胸片，介绍其他有关资料（例如呼吸功能检查、痰细菌学检查等）。

1）本病例的诊断（包括并发症）及诊断依据。

2）慢支应与哪些疾病鉴别?

说出鉴别诊断要点，本病例进行鉴别诊断尚须作哪些检查?

3）本病例的治疗措施。

4）慢支、肺气肿的病因。

从病理生理角度解释临床表现。

5）阻塞性通气功能障碍与限制性通气功能障碍的特点。

5.教师可酌情适当介绍BiPAP口（鼻）罩呼吸机的临床应用。

6.慢支肺气肿病人常因肺部急性感染、并发肺心病、或出现呼吸衰竭住院。

如选用病例有上述情况，本实习内容可与肺炎、肺心病或呼吸衰竭同时进行讨论。

见习三慢性肺原性心脏病

掌握本病临床表现的特点、诊断方法和诊断标准，掌握本病急性发作期的处理要点，了解本病的发病原理。

本病临床表现要点：

（1）多有慢支肺气肿或其他慢性支气管、肺疾患或胸廓及脊柱畸形史。

（2）肺、心功能代偿期：

可有咳嗽、咯痰、活动后心悸、气促、乏力等症状。

体检常有肺气肿体征，可能听到干、湿性罗音。

剑突下心脏收缩期搏动明显，心浊音界可缩小，P2亢进。

三尖瓣区收缩期杂音。

（3）肺、心功能失代偿期（急性加重期）：

往往发生在合并急性呼吸道感染时，咳嗽加剧，痰量增多并转黄色，心悸气促加重。

有的以呼吸衰竭为主，有的以心力衰竭为主；

或二者并重。

呼吸衰竭：

呼吸困难明显，发绀，可出现肺性肺病，表现有头痛、烦躁、谵语、抽搐，有时白天嗜睡夜间失眠，或反应迟钝，甚至昏迷。

心力衰竭：

主要为右心衰竭。

有食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、心悸；

呼吸困难及发绀加重。

体检见体循环淤血体征。

少数可出现左心衰竭成全心衰竭；

肺心病的X线、心电图、超声心动图检查的特征及诊断标准；

肺心病的急性加重期的处理：

积极控制感染，改善缺氧和二氧化碳潴留，控制心力衰竭，并发症的治疗。

肺动脉高压形成、心脏病变、心衰的发生机理。

扼要复习肺心病的病因。

1.学生复习教科书及课堂讲授有关本病的内容，重点为临床表现、诊断方法和急性发作期的处理。

2.教师选择典型病例和准备病人的胸片和心电图，超声心动图和血气分析报告，及其他有关资料。

四、见习方法

遇危重病例，可由教师作病史询问及体检。

2.学生报告病史及体检结果，教师核实和补充。

阅胸片及心电图。

教师介绍其他有关资料，例如超声心动图、血气分析、血清电解质、肝肾功能、痰细菌学检查等。

1）本病例的诊断及诊断依据。

2）本病例的肺、心功能情况如何?

属肺、心功能代偿期抑或失代偿期?

说明理由。

3）肺心病常见的并发症。

本病例有无并发症?

说出并发症的诊断依据。

4）肺心病与冠心病如何鉴别?

本病例有无合并冠心病?

5）肺心病急性发作期的治疗原则。

本病例的治疗措施。

6）肺心病心衰治疗用药特点。

7）可结合呼吸衰竭进行讨论。

见习四肺结核

掌握肺结核几种常见临床类型的临床特点和X线改变，掌握肺结核的诊断和主要的鉴别诊断。

掌握肺结核的化疗原则，抗结核药物的正确使用，并发咯血的处理。

肺结核临床表现要点：

多缓慢起病，病程长。

全身症状有发热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗。

呼吸系统症状有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难。

异常体征常出现在肺的上部。

部分病例可无症状及异常体征；

几种常见类型（血行播散型、漫润型、慢性纤维空洞型）的临床及X线特点。

肺结核的诊断方法、诊断格式及其含义，鉴别诊断着重与慢支、支扩、肺炎、肺脓疡、肺癌进行鉴别。

肺结核化疗原则，常用抗结核药物的使用方法，标准疗法与短程疗法方案的制订。

咯血的处理。

结核病三种基本病理变化（渗出、增出、变质）及其演变过程。

结核病是慢性传染病其病理特点为结核结节和干酪坏死。

我国的结核防治情况。

三、见习准备

1.学生复习教科书及课堂讲授中有关本病的内容。

重点为常见临床类型的临床表现、X线改变，鉴别诊断和治疗。

2.教师与见习单位联系，联系交通车。

3.教师准备典型病例及其胸片。

最好能准备肺结核常见类型的示教胸片。

2.教师介绍病人的其他有关资料和阅胸片。

3.教师示教肺结核常见类型的胸片。

4.学生写出病例的诊断和处理方法。

5.结合病例进行讨论，教师指导及总结。

6.讨论参考题：

1）本病例的诊断（写出诊断格式）及诊断依据。

2）本病例应与哪些疾病相鉴别?

鉴别诊断依据。

3）制定本病例的治疗方案，并说明理由。

4）常用抗结核药的主要副反应，出现时应如何处理?

5）咯血的处理。

7.教师可介绍有关本病诊断及治疗方面的新进展。

亦可介绍自己的临床经验。

见习五胸腔积液

掌握结核性胸腔积液的诊断及鉴别诊断，掌握渗出液与漏出液的鉴别要点，掌握结核性胸积液与恶性胸积液及脓胸的诊断要点与处理方法。

结核性胸腔积液的临床表现要点：

（1）起病多缓慢，亦可较急。

肺内可同时有或无明显的结核病灶。

（2）结核病的全身症状。

（3）呼吸系统症状：

胸痛、呼吸困难。

（4）体征：

小量积液可无异常体征。

积液量较多时，出现典型的胸腔积液体征；

结核性胸腔积液的诊断及鉴别诊断；

结核性胸腔积液的治疗：

抗结核药物治疗，胸腔穿刺抽液，肾上腺皮质激素的应用；

胸膜反应的临床表现及处理；

复张后肺水肿的临床表现及处理。

辅助检查的意义：

X线检查，包括CT断层，超声波检查、胸膜活检，结核菌素试验，强调胸腔穿刺液实验室检查的重要性，纤支镜检查，痰、胸水脱落细胞学检查等。

病因（局部和全身因素），中青年病人中结核病为其常见病因，老年病人中要注意考虑恶性因素。

重点为临床表现，诊断和治疗。

2.教师选择结核性和恶性胸腔积液或脓胸的典型病例，并准备胸片及其他有关资料

3.教师联系胸腔穿刺抽液操作示范。

1.学生对指定病例进行重点病史询问及体检。

教师补充其他资料，阅胸片。

3.结合病例进行讨论，教师指导，启发提问及总结。

2）本病例的鉴别诊断及鉴别要点。

4）胸腔穿刺的适应症及注意事项。

5）胸腔积液应用肾上腺皮质激素的指征及注意事项。

5.如有病例，作胸腔穿刺抽液示教，教师讲解操作步骤及注意事项

见习六肺炎

掌握常见肺炎的分类，诊断方法及鉴别诊断，掌握肺炎球菌肺炎的临床表现，掌握肺炎的治疗原则和休克型肺炎的处理。

典型的肺炎球菌肺炎临床表现要点：

（1）起病急、寒战、发热、胸痛、咳嗽；

咯痰可呈铁锈色，气急。

严重者可出现神经症状及末梢循环衰竭。

（2）大片实变时可有典型肺实变体征。

休克型肺炎尚有血压下降至10.67／6.67kpa以下，紫绀，冷汗，四肢厥冷；

胸部X线检查和痰液细菌学检查的意义；

肺炎与肺结核、渗出性胸膜炎、支气管肺癌的鉴别诊断要点；

肺炎的治疗原则和休克型肺炎的处理。

常见感染性肺炎的临床特点

肺炎球菌肺炎的病理和病理生理。

重点为临床表现。

诊断和鉴别诊断、治疗。

2.教师选择典型病例，准备胸片及其他有关资料，最好能借取一份休克型肺炎的病历。

1.学生对指定病例询问病史体检。

教师核实和补充。

阅胸片，介绍其他有关资料。

3.结合病例进行讨论、教师指导、启发、提问及总结。

2）本病例应与哪些疾病相鉴别及鉴别依据。

3）肺炎球菌肺炎常见的并发症有哪些?

5）如何处理休克型肺炎?

5.若找不到肺炎球菌肺炎病例，亦可选择其他肺炎病例或借取一份休克型肺炎的病历和胸片进行讨论。

见习七肺脓肿

掌握肺脓肿的诊断、治疗原则、方法和