施工许可申请书Word格式.docx
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（委托代理人）
签字或盖章
注:
1.本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供;
2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况并对申请材料实质内容的真实性负责。
项目基本情况
项目名称:
路线起讫点（路名和长度）:
肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118）水毁抢修工程项目位于肥东县梁园镇境内，具体桩号为K0+000～K1+118。
本次改造后路面宽度为7m，路面结构类型为沥青砼路面。
建设规模及主要技术指标（总长度）:
全长1.118㎞，本次改造后路面宽度为7m，路面结构类型为沥青砼路面。
建设依据
施工可报告批准机关:
项目申请报告核准机关:
日期:
初步设计批准机关:
施工图设计批准机关：
批准总概算:
万元其中部投资:
万元
土地征用
办理情况
建设用地批准机关:
文号:
交通主管部门对建设资金的审计意见
（章）
年月日
项目法人基本情况
项目法人名称（章）:
法定代表人:
委托的项目建设管理单位（如有）:
质量监督单位:
设计单位:
广东粤路勘察设计有限公司资质等级:
公路行业设计甲级
申请开工日期:
年月日，计划竣工日期:
年月日，计划工期:
120日历天
该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）:
签字:
（章）
年月日
该项目施工许可实施机关审批意见:
合
同
段
里程
桩号
施工单位
监理单位
单位名称
资质
等级
合同价
（万元）
承建内容
监理
人员
数量
1
安徽骏雄建筑工程有限公司
公路
工程
203.5260
施工图纸范围内的土方、涵洞、现浇、预制、安装、水泥稳定碎石基层、沥青面层
厦门港湾咨询监理有限公司
2
3
4
5
6
7
8
9
10
质量监督申请资料
1、质量监督申请书（附件1）。
包括工程项目基本情况一览表（附件1-1）、项目业主组织机构情况表（附件1-2）、工程质量监督申请资料一览表（附件1-3）、各合同段施工单位主要人员情况表（附件1-4）、工程监理机构人员情况表（附件1-5）等；
2、工程项目审批文件。
包括初步设计的批复、施工图审查的批复等；
3、工程项目设计、监理、施工、检测等投标文件及合同文件等；
4、工程项目从业单位的资质证明材料；
5、工程质量安全责任登记表（附件1-6）；
6、交通运输主管部门和质监机构要求的其他相关材料。
附件1
公路水运工程质量监督申请书
肥东县质量监督站：
肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118）水毁抢修工程项目即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》和《安徽省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件：
1-1肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118）水毁抢修工程项目基本情况一览表
1-2项目业主组织机构情况表
1-3工程质量监督申请资料一览表
1-4肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118）水毁抢修工程监理机构人员情况表
1-5各合同段施工单位主要人员情况表
1-6安徽省交通建设工程质量安全责任登记表
申请单位（公章）
年月日
质量监督机构审核意见
质量监督机构（公章）
附件1-1
肥东县2016年花梁路（K0+000-K1+118）水毁抢修工程项目基本情况一览表
项目名称
建设单位
肥东县交通运输局
负责人
办公室电话
邮编及地址
工
程
简
况
要求简况中必须写明以下内容
1、工程总投资
203.5260万元
2、工程起止地点、里程
起点桩号K0+000，终点桩号K1+118。
3、工程设计标准
4、工程开工时间、计划完工时间
接上表
标段
名称
起止桩号
中标价
项目经理
万元
刘伏红
监理处（组）长
备注
合肥丰润工程咨询有限公司
设计单位
负责人
填报：
填表日期：
附件1-2
项目业主组织机构情况表
项目名称：
建设单位：
姓名
担任职务
手机
备注（分管工程）
项目负责人
技术负责人
总监
总监代表
·
工程部部长
组织机构框图
附件1-3
公路水运工程质量监督申请资料一览表
序号
项目
份数
质量监督申请书
工程概况一览表
项目建设组织机构情况表
监理单位人员情况表
施工单位人员情况表
工地试验室审查结果和申请备案资料
基本建设程序审批文件
工可批复（核准、备案）文件
乡镇不需要填报
初步设计批复文件
施工图设计批复文件、施工图纸
工程地质勘察资料及验收文件
监理单位有关材料
工程实体进度计划
11
监理合同副本
12
监理单位资质证书
13
监理人员名单及资格
14
监理工作计划
15
监理细则
16
施工单位有关材料
施工承包合同副本
17
施工单位资质证书
18
主要人员资格证书
19
施工组织设计、质量自检程序
附件1-4
各合同段施工单位主要人员情况表
第页，共页
主要人员到位情况
标
投标承诺
实际进场
性别
年龄
职称
聘任资格证书编号
是否
外聘
女
39
否
副经理
张应坤
男
32
工程师
（15）93444760
试验室
结构工程师
质检工程师
周卫国
38
助理工程师
343
道路工程师
施工员
韩超
52
011147082
造价员
阚明水
皖060AZ1670
安全生产
董福芝
24
皖建安C（2012）0161311
人员变动情况说明及相关变更证明材料
质量自检管理体系组织框图
填报：
复核：
项目经理：
工程部部长：
附件1-5：
工程监理机构人员情况表
第监理处（组）第页共页
填表时间：
单位：
厦门港湾咨询监理有限公司
监理标段：
驻地高监：
电话：
起止桩号：
办公室电话：
邮编及地址：
投标承诺
实际进场
投标拟任职务
监理资格证编号
（培训证）
是否进行
执业登记
序
号
实际进场任职
是否进行执业登记
监理处（组）长：
总监：
附件1-6：
安徽省交通建设工程质量安全责任登记表
建设标准与规模
建设年限
总投资（万元）
立项批准单位及文号
工可报告批准单位及年号
初步设计批准单位及文号
沥青混凝土路面
15年
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