河南省中医病历书写基本规范实施详尽细则试行样本.docx

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河南省中医病历书写基本规范实施详尽细则试行样本

河南省中医病历书写基本规范实施详尽细则试行

河南省中医病历书写基本规范实施细则

（试行）

第一章基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的分类

（一）按种类分：

门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。

（二）按时间分：

运行病历与归档病历。

（三）按记录形式分：

书写病历、打印病历与电子病历。

第三条中医病历书写

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、mmHg（毫米汞柱）等。

第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。

（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。

（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。

（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。

电子病历系统应该保留有上级医师修改的日志、修改的内容。

第十一条病历应当按照规定的内容、格式书写，医务人员必须在规定时限内完成病历书写，并由相应医务人员签名。

签名应当工整、清晰、可辨，各级医务人员不得模仿或替代他人签名。

（一）实习、试用期医务人员书写的病历，可以进行签名，但同时须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（二）进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，但必须进行相应的备案手续，并符合相关法律法规的规定。

第十二条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年07月01日；或在日期的中间用“-”隔开，写成2010-07-01。

时间可写成14时30分，或14:

30，但日期与时间上下应统一（不应汉字与符号并用）。

长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日期在上、月份在下的格式，如7月1日书写为1/7。

（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：

30。

（三）入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间、各种知情同意书等需记录至分钟。

第十三条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

（一）诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准。

其次，采用行业（地方）、学术会诊诊断标准，如没有明确诊断标准的疾病，以国家统一教材为依据。

（二）初步诊断：

分行列举各个中医诊断、西医诊断。

中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字写在疾病诊断下面。

西医诊断中的从属诊断亦另起一行写在主要诊断下面。

诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

初步诊断应当分清主次：

，次要疾病放在后。

，并发（继发）疾病放在后。

，慢性疾病放在后。

，非传染性疾病放在后。

，非严重疾病放在后。

，所有诊断均应有相应的诊断依据。

几种疾病并存时按主要疾病、并发症、合并症排列。

诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

，与本次住院治疗明确无相关性的疾病仅在既往史描述，无需诊断（如阑尾炎术后，内固定取出术后等）；与本次治疗有相关性的疾病需列入诊断（如冠心病、糖尿病等），本次住院期间新确诊或疑诊的疾病需补充诊断。

（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），或在疾病名称后标注“？

”。

（四）补充诊断：

对于手写病历及打印病历，根据病情的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至病历中并写出补充诊断时间。

（五）修正诊断、确定诊断：

经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所做出的诊断。

修正诊断、确定诊断写在初步诊断的下方，应当有医师签名并注明记录的日期。

电子病历应该具有修正诊断、确定诊断的功能，病历打印时应显示修正诊断、确定诊断。

（六）出院记录中的诊断应与住院病案首页中的诊断相同。

第十四条病人的知情同意权

（一）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

（二）患者不具备完全民事行为能力时（如有精神疾患、昏迷、年龄在18岁以下等），由其法定代理人签字。

（三）患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在医师的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手食指或拇指指纹代替签名。

当右手拇指及食指受损时，可使用左手的拇指及食指。

如以上手指均受伤，则按中指、环指、小指的顺序采集指纹并做说明。

（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书，并及时记录。

患者无授权人或法定代理人或者授权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十五条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十六条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十七条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录指患者因某种疾病第一次在本医疗机构就诊时的记录。

内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（二）复诊病历记录指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构再次就诊时的记录。

内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

（三）复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。

（四）在门（急）诊病历书写过程中，应体现中医辨证论治内容，且必须理、法、方、药一致。

（五）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十八条门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十九条门（急）诊病历中，对疾病的判断书写为“初步诊断”；暂时不能明确诊断者，诊断可书写为“某某原因待查”，或在疾病名称后标注“？

”。

第二十条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留在急诊观察室期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

患者死亡的，应书写死亡记录和死亡讨论记录。

第二十二条对患者拒绝的检查或治疗应在病历中如实记录，并要求患者签名。

如患者拒绝签名，可由医师写明拒绝签名情况并由至少两位医护人员签名证明。

第二十三条留观时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。

第三章住院病历书写内容及要求

第二十四条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第二十五条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第二十六条　入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者等。

：

：

以上两项注意与身份证、户口本、护照内容一致。

：

年满1周岁的按实足年龄填写；不足1周岁的，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，，如“2月”，代表患儿实足年龄为2个月又15天。

：

：

填写未婚、已婚、丧偶、离婚或未知。

：

出生所在地，具体到省、市、县（区）。

：

按国家标准《个人基本信息分类与代码》（4B/）要求书写13种职业：

国家公务员、专业技术人员、职员、企业、管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。

：

如实填写。

（24小时计时法，精确到分钟）

：

如实填写。

（24小时计时法，精确到分钟）

：

按24节气填写。

：

如写代述时应注明与病人的关系。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

：

症状（体征）+部位+时间；

，高度概括，一般不超过20个字；

；

：

（1）无确切临床症状时，可用诊断、检验、检查结果代主诉。

如“X天前体检发现血压高”；

（2）主诉多于一个时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个，如“发热4天，皮疹1天”。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

：

结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

，不得随意增、删项目；

（特别是儿童）；

，手术日期，手术结果；外伤史应写明外伤日期、部位、程度、诊疗方法及结果等；

，并尽可能详细记录发生时间、反应类型及程度、结果。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

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记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工