气道管理经典版PPT课件PPT格式课件下载.ppt

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胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：

喉部、肺部呼吸音心率、血压的改变：

快、慢、高、低血气分析变化：

低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：

（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！

）,上呼吸道梗阻的处理方法,注意：

上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症心率血压改变甚至心跳停止在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。

病人情况将快速恶化。

气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）,体位与手法,口咽管置入,鼻咽管,建立人工气道,三种方式：

1、口插管2、鼻插管3、气管切开,无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸,误吸定义,口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道胃酸化学性肺炎（Mendelsonssyndrome）口咽分泌物吸入性肺炎（细菌性）其他：

气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等,误吸特点,误吸引起肺炎死亡率高近50隐蔽性缺少特异度、灵敏高的标记物高发生率占总院内感染的8-33%临床认识不足“分类”、“肺部感染”、“病源微生物”、“目击”,误吸,重在管理，重在预防！

误吸发生机制,误吸病因,声门关闭受损1、神经系统障碍：

昏迷、吞咽障碍2、药物：

全麻、镇静剂胃内压增高1、仰卧位2、肠道喂饲3、小肠梗阻、胃张力迟缓返流增加1、药物及一些操作2、鼻胃管3、胃食道返流疾病,临床可控制因素：

药物使用、危险因素,总结,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,气道管理,无人工气道人工气道,人工气道管理,1、人工气道建立方式2、气管导管选择3、人工气道管理的目标,1、人工气道建立方式,鼻插管：

病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。

易引起鼻窦炎，VAP的发生率高口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：

能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,2、导管选择,导管内径选择成人：

女性内径7.08.0，距门齿为21cm左右；

男性内径7.58.5，距门齿23cm左右。

经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：

大于1岁：

经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；

经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。

小于1岁：

经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8（9）,3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,一、保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点1、隐蔽性2、原因复杂3、危害严重潮气量呼吸频率反比呼吸产生内源性PEEP，通气恶化呼吸作功增加，呼吸肌疲劳影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻原因气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰痂形成,如何发现人工气道梗阻对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻压力时间、流速时间波形的特征性改变吸痰管进入不畅可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）,呼吸机相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道削弱正常生理防御机制：

吸入气过滤和湿化、咳嗽气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因,呼吸机相关性肺炎预防措施,1、吸入气体的过滤、加温加湿（37，湿度100）2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出3、减少经气囊吸入气囊管理（压力、位置、型号）,CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias,2003Drakulovicetal,Lancet,1999,354:

1851,Intheabsenceofmedicalcontraindication（s）.,半卧位,声门下引流,Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;

122:

179-186,气囊管理,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、用手指感觉充气囊的充盈度3、气囊内注入气体的容量4、最小漏气技术、最小闭合容积5、应用气囊测压表,气囊压力与容积曲线,气道管理总结,无人工气道人工气道,保证气道通畅,防止误吸,舌根,气囊,