热射病(PPT课件)PPT文件格式下载.pptx

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,中枢神经系统受损。

早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。

还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。

凝血功能障碍。

临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。

合并DIC提示预后不良。

肝功能损害。

重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。

天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第34天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后2472h开始升高。

肾功能损害。

多与横纹肌溶解有关。

表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。

25%30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。

呼吸功能不全。

早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

急性胃肠功能损害。

腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。

心血管功能不全。

低血容量性休克，表现为低血压，心动过速（心率大于130次/min）、心律失常等。

横纹肌溶解。

表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。

经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。

前驱症状不易发现，12d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达4042，可有心衰、肾衰等表现。

检查,1、血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（Hct）增加，血小板（PLT）发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后13d为甚，最低可小于10109/L。

2、感染指标白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。

3血液生化,电解质：

高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。

肾功能：

血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。

肝功能：

AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素（TBil）在2472h后开始升高，最高可达300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。

横纹肌溶解：

肌酸激酶（CK）1000U/L，最高达300000400000U/L，CK5000U/L表明肌肉损伤严重，CK16000U/L提示与急性肾衰竭相关。

肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血Mb1000ng/ml，最高可达7000080000ng/ml或更高；

尿Mb500ng/ml，最高可达50000ng/ml或更高。

初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。

4凝血功能,凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。

实验室检查指标：

PLT100109/L或进行性下降；

纤维蛋白原（Fib）1.5g/L或进行性下降；

D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（FDP）20mg/L或3P试验阳性；

凝血酶原时间（PT）延长3s以上，部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10s以上。

上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。

发病早期应每46h复查凝血功能。

如有条件可行血栓弹力图（TEG）、凝血和血小板功能分析仪检查。

5、动脉血气常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。

尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。

Mb增高。

粪常规大便潜血可阳性。

心电图多表现为快速型心律失常。

一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。

头颅CT检查发病初期CT多无阳性发现，35d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。

头颅MRI检查热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。

部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。

严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。

诊断,暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：

严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；

核心温度高于40；

皮肤温度升高和（或）持续出汗；

肝转氨酶明显升高；

血小板明显下降，并很快出现DIC；

肌无力、肌痛、茶色尿；

CK大于5倍正常值。

治疗,早期有效治疗是决定预后的关键。

有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC。

具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。

降温,快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。

如果降温延迟，死亡率明显增加。

临床研究已证实：

大于3小时者预后恶劣。

因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。

当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。

降温目标：

使核心体温在1040min内迅速降至39以下，2h降至38.5以下。

现场降温迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；

用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；

扇风，加快蒸发、对流散热；

持续监测体温。

途中降温打开救护车内空调或开窗；

用凉水擦拭全身；

输液。

病房内降温室温调节在2024；

快速静脉输液；

降温毯；

冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；

用4生理盐水200500ml进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；

血液净化；

联合使用冬眠合剂等。

有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为1520）。

循环监测与液体复苏,循环监测：

连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SPO2）、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压（CVP）。

液体复苏：

首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200300ml/h；

在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达610L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；

利尿：

早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米1020mg静推，之后可根据尿量追加剂量。

同时注意监测电解质，及时补钾；

碱化尿液：

补充碳酸氢钠使尿pH6.5。

血液净化,具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。

一般物理降温方法无效且体温持续高于40大于2h；

血钾6.5mmol/L；

CK5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；

少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；

Cr每日递增值44.2mol/L；

难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；

血流动力学不稳定；

严重感染、脓毒血症；

合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。

停用CRRT指征：

生命体征和病情稳定；

CK1000U/L；

水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；

尿量1500ml/d或肾功能恢复正常。

如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。

关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论依据,置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止DIC进展治疗横纹肌溶解，替代肾功能稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡,近年来公认有效的方法：

持续性血液净化（）救治热射病具有独特优势。

镇静镇痛,热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。

分级处置措施,现场处置安定1020mg，肌内注射。

基层医院处置安定1020mg，静脉注射，在23min内推完，如静注困难也可立即肌注。

首次用药后如抽搐不能控制，可在20min后再静注10mg，24h总量不超过4050mg；

氯丙嗪12.525.0mg，静脉滴注；

异丙嗪12.525.0mg静脉滴注。

中心医院处置

（1）丙泊酚：

成人0.30.6mg/（kg.h），注射泵泵入；

咪达唑仑（咪唑安定）：

成人先静注23mg，继之以0.050.10mg/（kg.h）注射泵泵入；

镇痛：

哌替啶，单次肌注50100mg，每日最大剂量200mg；

吗啡，单次肌注510mg，每日最大剂量20mg；

芬太尼，以0.6g/（kg.h）注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg。

使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。

气管插管指征,意识障碍；

气道分泌物多，且不能主动排痰；

（3）误吸；

深镇静状态；

呼吸衰竭，PaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；

血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。

纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。

补充凝血因子应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。

新鲜冰冻血浆：

首次剂量为1015ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。

冷沉淀：

用量510U/次。

补充血小板血小板50109/L，即可输注1个治疗量的机采血小板。

1个单位血小板理论上可提高血小板（1020）109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。

抗凝,抗凝时机D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。

注意监测凝血相关指标如PT、APTT、国际标准化比值（INR）、Fib、D-二聚体等。

常用抗凝药物及用量低分子肝素：

每日总量100200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。

普通肝素：

临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.53.0mg/kg。

如有活动性出血（如颅内出血、消化道大出血等），且出血量较大（每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb）时停用或暂缓抗凝。

停药时机：