食品经营许可证申请书模板Word格式文档下载.docx

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6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；

无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；

个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安6.全负责人。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》申请书；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

经营场所门牌号码村（路/弄）县乡（镇/街道）/）省（区/市市（区/州盟）

仓库地址（如有）门牌号码/弄）乡（镇/街道）村（路/）/市市（区/州盟）县（省区□食品销售经营者

餐饮服务经营

单位食

备注

1是否含网络经营是否；

如开展网络经营，请填写：

网站，并上传网站截图；

如开展网主体业经营，是否同时具有实体门店是否

2中央厨房有无

3集体用餐配送单位是否

4利用自动售货设备从事食品销售是否

5如主体业态为单位食堂是否为职业学校普通中等学校小学特殊教育学校、托幼机构是否

1预包装食品销

经营项预包装食品（含冷藏冷冻食品）销

预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销□．

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否；

申请副本数（份）经济性质

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否。

有效期（年）

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）应体检人数．

邮政编码申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）月年

（人）E-mail

保证申明委托代理人签字：

：

日月年日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名族民户籍登记住址证件类型固定电话法定代表人（负责人）签字：

性别

务职

证件号

移动电话

日月年

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）章。

，并签字加盖单位公

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

日月年．

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

性证件人员分类姓名民族户籍登记住址别类型

食品安全专业技术人员安食品人全管理员食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销注备食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

日月年：

签字（盖章）

证件号

职联系电任免单

从业人员情况登记表

序姓名号

性别民族

户籍登记住址

证件证件号职务类型

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人

（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理

（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年月日

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

《食品经营许可证》申请审核意见表

《食品经营许可证》申请审核意见表经营法定代表（负责人

社会信用（身份证码门牌号村（弄街道）乡（）经营场门牌号村（弄乡（街道））

仓库地门牌号村（弄街道）乡（）（如有主体业经营项

是否举听证举

听证结是否现现场核

现场核核查结负责人

受理意见

受理人员签字：

审查意见

审查人员签字：

年月日

核准意见

审核人员签字：

审批人员签字：

月年日日月年日常监督管理机构．

日常监督管理人员注备．

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

领取许可证情况

备注．

发证日

本人领取了许可证正份，副份领取人签字（盖章领取人身份证明复印件粘贴