西医外科学普陀中西内外伤寒.docx

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西医外科学普陀中西内外伤寒

西医外科学复习重点（普陀班）

*备注：

标黄部分为岳阳班重点。

一、无菌术概念

无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。

二、人体的酸碱平衡的调节、常见的酸碱平衡失调种类、原因、治疗

（一）人体的酸碱平衡的调节

酸碱度适宜的体液环境是机体进行正常生理活动和代谢过程的需要。

通常人的体液保持着一定的浓度，亦即是保持着一定的pH（动脉血浆pH为7.400.05）。

人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。

（二）常见的酸碱平衡失调种类

1、代谢性酸中毒

【病因】①阴离子空隙（AG）正常代酸：

1）丢失过多2）肾小管性酸中毒3）含液输入过多

②阴离子空隙（AG）增大代酸：

1）酮症酸中毒2）乳酸性酸中毒

③肾功能不全

【治疗】①病因治疗应放在代酸治疗的首位；

②补充液体、纠正缺水；

③对血浆低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗如输入5%溶液。

2、代谢性碱中毒

【病因】①胃液丧失过多；

②碱性物质摄入过多；

③缺钾；

④某些利尿药的作用。

【治疗】①治疗原发疾病；

②对丧失胃液的代酸，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；

③必要时可补充盐酸精氨酸；

④纠正低钾血症。

3、呼吸性酸中毒

【病因】①暂时性或畸形高碳酸血症：

1）全身麻醉过深2）镇静剂过量3）中枢神经系统损伤4）气胸5）急性肺水肿6）呼吸机使用不当等

②持续性高碳酸血症：

1）肺组织广泛纤维化2）重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾病

【治疗】①尽快治疗原发病因；

②采取积极措施改善病人的通气功能（如作气管插管或气管切开术并使用呼吸机）；

③针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等。

2、呼吸性碱中毒

【病因】如癔症、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等。

【治疗】①首先积极治疗原发疾病；

②采取可减少呼出的呼吸方法；

③若为呼吸机问题，则针对性调整参数。

三、各种水电解质平衡紊乱的常见种类、原因、临床症状

（一）水和钠的代谢紊乱

1、等渗性缺水

又称急性缺水或混合性缺水。

这种缺水在外科病人中最易发生，此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。

【病因】①消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等；

②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

【临床表现】症状：

病人有少尿、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。

体征：

舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰。

短期内体液的丧失达到体重的5％，即丧失细胞外液的25％时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。

当体液的丧失达到体重的6％--7%时则可能出现休克。

【治疗】①消除病因；

②针对性地纠正细胞外液的减少，可静脉滴注含钠的等渗液；

③预防低钾血症。

2、低渗性缺水

又称慢性缺水或继发性缺水。

水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

【病因】①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随着消化液而排出；

②大创面的慢性渗液；

③肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂；

④等渗性缺水治疗时补充水分过多

【临床表现】随缺钠程度而不同。

一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。

当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

【治疗】①积极处理致病原因；

②静脉滴注含盐溶液或高渗溶液。

3、高渗性缺水

又称原发性缺水。

虽有水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

【病因】①摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的肠内营养溶液或静脉注射大量高渗盐水溶液；

②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。

【临床表现】随缺水程度而有不同，一般将高渗性缺水分为三度：

1．轻度缺水除口渴外，无其他症状。

缺水量为体重的2％～4％；

2．中度缺水极度口渴。

乏力、尿少和尿比重增高。

唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。

常出现烦躁。

缺水量为体重的4％～6％；

3．重度缺水除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。

缺水量超过体重的6％。

【治疗】①解除病因；

②补充丢失的液体，同时预防只补充水分而造成的低钠血症。

4、水中毒

又称稀释性低钠血症。

系指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。

水过多较少发生。

【病因】①抗利尿激素分泌过多

②肾功能不全，排尿能力下降

③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液

【临床表现】急性水中毒：

发病急骤，可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力时常、谵妄、甚至昏迷；

慢性水中毒：

可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。

体重明显增加，皮肤苍白而湿润。

（二）体内钾的异常

1、低钾血症

血清钾的正常值为3．5～5．5mmol/L。

低于3．5mmol/L表示有低钾血症。

【病因】①长期进食不足；

②应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多；

③补液病人长期接受不含钾盐的液体；

④静脉营养液中钾盐补充不足；

⑤呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失；

⑥钾向组织内转移。

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【临床表现】肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。

有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。

还可有软瘫、腱反射减退或消失。

病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。

心脏受累主要表现为传导和节律异常。

典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波出现，或T—U融合。

若发生心脏停搏，则停搏于收缩状态。

但低钾血症病人不一定出现心电图改变，故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。

（二）高钾血症

血清钾超过5．5mmol/L时，即称高钾血症。

【病因】①进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等；

②肾排钾功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等；

③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤，以及酸中毒等。

【临床表现】一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。

严重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。

常有心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停于舒张期。

高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。

典型的心电图改变为早期T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。

（三）体内镁的异常

血清镁浓度的正常值为0.70～1.10mmol/L。

1、镁缺乏

【病因】长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘）、饥饿、吸收障碍综合征，以及长期静脉输液中不含镁等是造成镁缺乏的主要原因。

【临床表现】肌震颤、手足搐搦及Chvostek征阳性等。

2、镁过多

【病因】主要发生在肾功能不足时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。

早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。

【临床表现】乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。

血镁浓度明显增高时可发生心脏传导障碍，心电图改变与高钾血症相似。

晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。

（四）体内钙的异常

血钙浓度的正常值为2.25~2.75mmol/L。

1、低钙血症

【病因】可发生急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。

【临床表现】容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。

2、高钙血症

【病因】主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。

【临床表现】早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。

四、上消化道出血常见原因

①胃、十二指肠溃疡；

②门静脉高压症；

③应激性溃疡或急性糜烂性胃炎；

④胃癌；

⑤肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤。

五、Cushing反应概念

颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”），成为库欣反应。

六、休克治疗原则和措施

原则：

①维持循环血量；

②保持血氧携带能力；

③恢复正常凝血状态和内环境稳定。

措施：

①一般紧急治疗；

②补充血容量；

③积极处理原发病；

④纠正酸碱平衡失调；

⑤血管活性药物的应用：

1）血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）

2）血管扩张剂

3）强心药

⑥治疗DIC改善微循环

⑦皮质类固醇的应用

⑧其他药物的应用（如钙通道阻滞剂、吗啡类拮抗剂、氧自由基清除剂、调节体内前列腺素等）

七、MODS概念

多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受严重创伤和外科大手术、休克、感染及急性药物和（或）毒物中毒等急性损害24h后，同时或序贯性出现两个或两个以上的系统或器官功能不全的一种临床综合征。

八、输血的常见并发症及防治

（一）发热反应——最常见的早期输血并发症之一

对于症状较轻的可先减慢输血速度，病情严重的则停止输血。

（二）过敏反应

仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物；反应严重者应立即停止输血。

（三）溶血反应——最严重的输血并发症

治疗：

①立即停止输血，查明溶血原因；

②抗休克；

③保护肾功能；

④若DIC明显，还应考虑肝素治疗；

⑤血浆交换治疗

（四）细菌污染反应

立即终止输血并采用有效的抗感染和抗休克治疗。

（五）循环超负荷

立即停止输血。

吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。

（六）输血相关的急性肺损伤

禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品等。

（七）输血相关性移植物抗宿主病

无有效的治疗手段，注重预防。

（八）疾病传播

（九）免疫抑制

（十）大量输血的影响

九、肠源性感染的概念

在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。

十、切口愈合等级

切口分类：

①清洁切口（Ⅰ类切口）

②可能污染切口（Ⅱ类切口）

③污染切口（Ⅲ类切口）

切口愈合等级：

①甲级愈合：

用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应；

②乙级愈合：

用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；

③丙级愈合：

用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。

十一、急诊、择期和限期手术的划分

按手术的时限性，外科手术可分为以下三种：

①急诊手术：

例如外伤性肠破裂、肝脾破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。

在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。

②限期手术：

例如各种恶性肿瘤根治术、甲亢手术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。

③择期手术：

假如良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术、胃大部切除术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

十二、创伤的处理

①急救：

1）复苏2）通气3）止血4）包扎5）固定6）搬运

②进一步救治：

1）判断病情2）呼吸支持3）循环支持4）镇静止痛和心理治疗5）防治感染6）密切观察7）支持治疗

③急救程序：

1）把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；2）对生命体