药店变更法定代表人企业负责人文档格式.docx

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拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历

4

药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。

因此，除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责人。

因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人，需提交工商部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明。

以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。

5

申报资料真实性的自我保证声明

6

授权委托书

XX药店

关于变更法定代表人（企业负责人）的申请

×

食品药品监督管理局：

依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人（企业负责人），由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请，请予审批。

特此申请

附：

拟变更提交的材料

XX药店（公章）

XX年XX月XX日

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》

变更申请表

申请单位：

（公章）

填报日期：

年月日

受理日期：

年月日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

4、申请书中不涉及变更的内容填写“无此项”。

申请时间

申请单位

地址

邮编

法定代表人

（企业负责人）

经营方式

经营范围

认证范围

联系人

电话

传真

GSP认证证书号

有效期

药品经营许可证号

企业变化情况

内容

审查结论

检查人员

（审查人员）

1、变更企业名称

2、法定代表人变更

3、企业负责人变更

4、质量负责人变更

5、质量机构负责人变更

6、新增经营范围

7

注册地址迁址

仓库迁址

新增仓库地址

药监部门审批意见

审查意见

审查人：

审核意见

审核人：

审批意见

审批人：

年月日（公章）

XX药店拟任法定代表人简历

姓名

XXX

性别

男（女）

出生日期

文化程度

职称

身份证号码

18位证号

起止年月

工作单位和部门

职务

工

作

简

历

备注

XX药店

XX年XX月XX日

XX药店拟任企业负责人简历

个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。

关于变更申报材料真实性声明

我店申请提供的申报材料真实合法无虚假,未隐瞒有关情况,同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。

法定代表人（或负责人）（签章）：

XX食品药品监督管理局：

兹授权委托XXX同志（身份证号码：

18位号）前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人”的资料申报、证照领取等事宜。

单位：

XX药店（盖章）

法人代表（企业负责人）：

（签字或盖章）

被委托人身份证复印件请粘贴于此