职业病危害现状评价报告企业需提供的资料样本Word格式文档下载.docx
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公司职业卫生管理制度、操作规程（共13个制度）
13
职业病危害项目申报表及《作业场合职业病危害申报回执》
14
重要负责人及专（兼）职职业健康培训资格证书
15
公司设立职业卫生管理机构红头文献
16
公司基本状况简介（涉及：
选址、投资规模、产品名称及规模、从业人数、机构设立等）
17
建设项目概况
18
使用原辅材料、中间品、产品状况（涉及：
名称、年使用量、年产量、化学成分、运送及储存方式等）
19
生产工艺流程图及工艺流程论述
20
设备、设施一览表（涉及：
设备名称、数量、使用条件等）
21
建、构筑物一览表（涉及：
名称、层高、层数、建筑面积、占地面积、防火级别、构造类型等）
22
采用职业病危害防护设施一览表（涉及：
名称、设立位置、数量、运营参数、运营状态等）
23
当年职业病危害防治经费投入金额及详细用途（财务科）
24
劳保用品发放表（劳保用品名称、发放周期、发放岗位、型号、数量等）
25
职业病危害警示标记设立状况一览表（涉及：
名称、设立位置、内容）
26
应急药物配备及可燃有毒报警器配备状况一览表
27
职业卫生应急预案、应急救援设施一览表及近来一次演习记录
28
其她与本次评价有关资料
需要订立文献
29
职业健康评价技术服务合同
30
职业健康评价技术服务委托书
（公司）
项目
（供用人单位职业病危害现状评价用）
建设单位
日期
一、建设项目概况
项目名称
用人单位
单位地址
通讯地址
法人代表
联系人
联系电话
手机
传真
公司注册类型
行业类别
重要产品名称
产品年生产能力
用人单位意见
单位（公章）
年月日
二、公司概况
三、周边环境
（阐明公司所在地及周边工厂、道路和居民分布状况）
四、总平面布置及竖向布置
（涉及哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设立状况，各承担哪些详细生产任务，详细布局位置）
五、劳动定员和工作制度
六、岗位设立及定员
（涉及每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等）
车间/部门
岗位名称
作业人数
作业时间
（小时/天）
作业方式（如：
固定、巡检、流动岗位等）
七、产品
产品名称
状态2
挥发性及
生产过程中存在形式3
重要成分4及比例
年产量（吨）
产生部位/工序
八、生产过程中使用原料、辅料
重要原、辅料
年用量（吨）
吨产品消耗量
使用部位/工序
注：
1.应提供生产过程拟使用所有原、辅料商品名和化学名，重要化学成分及比例。
此项不清晰应向供应商索取资料。
2、状态指原、辅料自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。
3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）
4.重要成分写详细化学物质名称。
原辅料为化学品应提供物质安全数据表[MSDS]
九、生产过程中产生中间产品、联产品、副产品
名称
状态
十、生产设备名称、用途和布局
设备名称
数量
设备型号
操作条件（压力、温度等）
用途
设立地点
布局状况
十一、工艺流程
（一）工艺流程图（注明重要职业病危害因素存在环节）
（二）工艺流程描述
（规定描述该公司从原料到产品全过程，涉及工艺技术，原辅料来源及应用，生产装置生产过程概述，辅助装置工艺过程概述，生产装置化学原理及重要化学反映，生产设备机械化、密闭化、自动化及智能化限度等。
）
十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放状况
（一）公用工程建设（阐明本项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等公用工程建设状况）
（二）公用工程年消耗量表
单位
年消耗量
水
电
煤
汽
（三）三废排放状况
废水：
废渣：
废气：
十三、总图运送
（涉及原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运送工程等，应用文字或图表作简要阐明）：
十四、建、构筑物状况
（一）建构筑物一览表
建、构筑物
层数
层高（m）
建筑面积（m2）
占地面积（m2）
构造形式
防火级别
（二）建、构筑物状况
（各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及重要建筑物（单元）内部布局等）
十五、职业病防护
（一）采用职业病防护设施
职业病防护设施一览表
防护设施
型号
生产或供货单位
产品合格证明（有/无）
防护用途
安装作业场合
安装日期
（二）防护设施详细状况
1、防尘
如：
防尘设施（除尘器等）名称、型号、详细参数、布置位置、数量、使用、维护维修状况阐明、
设备详细位置
防护设备名称及型号
详细参数
备注
例
x车间x工位
X型吸尘罩
尺寸为长mmX宽mm，设计通风量为xm3/h，叶轮角度为X度，直径Xm，转速Xrpm，除尘效率为99.8%
2台
1用1备
2、防毒
防有害化学毒物设备名称、型号、详细参数？
布置位置、数量？
请按下表例子填写表格。
使用、维护维修状况阐明？
详细位置
防护设备名称
X车间X工位
XXX型
钢制轴流风机
叶轮α=Xº
n=XXr/minL=Xm3/hH=70Pa电机:
YSF-5624N=0.12KW，全效率90%，噪声≤63dB（A）
均正常运营
3、防噪声/振动
防噪声、振动设备名称、型号、参数？
型号、详细参数
X车间X设备
隔声罩
X型号，材质为XX，降噪效果为10dB
1套
4、防高温
防暑降温（空调、电扇等）设备名称、型号、参数？
使用、维护维修状况阐明？
型号、参数
运营状况
海尔立式单元空调机
QL＝14.2kW，L=2800m3/h
（约5匹）
正常
5、防辐射
防辐射设备名称、型号、参数？
布置位置、数量？
6、其她
（三）使用个人防护用品
使用作业场合
个人防护用品名称
发放频率
（四）应急救援有关设施设立及应急预案演习状况
（应急救援预案、办法，拟采用应急设施、报警装置、应急救援物资、演习周期制定及演习记录）
应急救援设施设立一览表
应急救援设施
地点/位置
台套数
使用状况
报警装置
现场急救用品
急救场合
冲洗设备
应急撤离通道和必要泄险区
事故通风设施
通信设备
运送设备
救援装备
防护装备
警示标记
十六、辅助卫生设施配备状况
辅助用室设立状况
种类
室内设施
地点
间数
面积/间
使用人数
办公室
休息室
食堂
医务室
更衣室
男
女
卫生间
浴室
盥洗室
洗衣房
清洗、存储物品专用间
填表阐明：
1更衣室内设施状况应阐明更衣柜数量，工作服与便服存储方式。
十七、职业危害警示标记设立状况
警
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