慢性阻塞性肺疾病急性加重PPT文件格式下载.ppt

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现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

64%的患者在AECOPD之前有感冒病程,鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因,2017GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素。

AECOPD发病诱因,40%60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:

流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。

AECOPD发病诱因,但国内一项大型多中心研究显示：

痰液培养获得细菌菌株（37.4%），其中78.8%为革兰阴性菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜血杆菌;

15%为革兰阳性球菌,包括:

肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。

AECOPD发病诱因,气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致细菌的过度生长。

AECOPD临床表现,临床表现：

AECOPD的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。

此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。

当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。

痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。

AECOPD实验室检查,常规实验室检查:

血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。

血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。

部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移。

相当比例的慢阻肺患者的气道、肺和血液中嗜酸粒细胞增多。

AECOPD实验室检查,部分AECOPD患者的嗜酸粒细胞、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加。

痰中嗜酸粒细胞的存在与病毒感染易感有关。

如果在急性加重时伴有痰或外周血中嗜酸粒细胞增多,则对全身糖皮质激素治疗的反应性更好。

胸部影像学检查:

急性加重期的患者就诊时,首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。

胸部影像学检查也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别,如肺水肿和胸腔积液等。

AECOPD实验室检查,AECOPD实验室检查,动脉血气分析:

对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。

PaO260mmHg和/或PaCO250mmHg,提示呼吸衰竭。

如PaO250mmHg，PaCO270mmHg,pH7.30,提示病情危重。

AECOPD实验室检查,肺功能测定:

FEV11L提示肺功能损害极为严重,急性加重期患者不推荐进行肺功能检查。

心电图（ECG）和超声心动图（UCG）:

对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。

血液生化检查:

有助于确定引起AECOPD的其他因素,如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

AECOPD实验室检查,痰培养及药物敏感试验等:

痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时,则应在开始抗菌药物，治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。

已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者,注意真菌感染可能性,特别是近期内反复加重的AECOPD患者。

AECOPD治疗目标,AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。

AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂，通常是单一吸入的短效2受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物。

全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD注：

尽管病毒在AECOPD的发病过程中发挥了重要作用，但除了流感病毒，目前尚未发现针对AECOPD患者其他类型病毒感染的有效药物。

AECOPD患者的药物治疗,一、控制性氧疗:

氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。

无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO260mmHg或SaO290%）。

但吸入氧浓度不宜过高。

给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度。

氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。

AECOPD患者的药物治疗,二、支气管扩张剂:

单一吸入短效2受体激动剂,或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。

吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。

异丙托溴铵雾化吸入溶液：

在有给氧设施情况下,吸入雾化液最好在68L/min的氧流量的条件下给予雾化吸入。

用量应按患者个体需要做适量调节。

AECOPD患者的药物治疗,静脉使用茶碱或氨茶碱:

该类药物为二线用药,适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD。

如果在2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224h后,病情改善不理想则可加用茶碱类药物。

因为茶碱除有支气管扩张作用外,还能改善呼吸肌功能,增加心输出量,减少肺循环阻力,兴奋中枢神经系统,并有一定的抗炎作用。

茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。

茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性,并显著增加病死率,因此需注意避免茶碱中毒。

临床上可以应用低剂量茶碱治疗。

AECOPD患者的药物治疗,2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。

目前基于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）显著的副作用,2017年GOLD报告已经不建议应用于治疗AECOPD患者值得引起关注。

AECOPD患者的药物治疗,三、糖皮质激素：

糖皮质激素:

AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能（FEV1）和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间，口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。

通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。

而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。

AECOPD患者的药物治疗,AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗。

但是,AECOPD糖皮质激素治疗的临床试验中报道了多项不良事件,包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等。

目前推荐使用泼尼松3040mg/d,疗程914d与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。

AECOPD患者的药物治疗,临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗。

单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。

雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

AECOPD患者的药物治疗,四、抗菌药物:

推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征:

在AECOPD时,同时出现以下三种症状:

呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓，患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状，严重的急性加重,需要有创或无创机械通气，三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物。

AECOPD患者的药物治疗,抗菌药物的类型:

临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。

对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者,应该作痰液培养,因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如:

铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染,并出现抗菌药物耐药。

AECOPD患者的药物治疗,抗菌药物的应用途径和时间:

药物治疗的途径（口服或静脉给药）,取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,最好予以口服治疗。

呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程为57d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

AECOPD患者的药物治疗,初始抗菌治疗的建议:

AECOPD患者通常可分成2组。

A组:

无铜绿假单胞菌感染危险因素。

B组:

有铜绿假单胞菌感染危险因素。

AECOPD患者的药物治疗,以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,如出现以下数项中的一项,应考虑可能铜绿假单胞菌感染:

近期住院史。

经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。

病情严重（FEV130%）。

应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）。

AECOPD患者的药物治疗,如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。

选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性。

推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。

AECOPD患者的药物治疗,对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。

需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

AECOPD患者的药物治疗,五、经验性抗病毒治疗的问题:

目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD,临床研究发现除了神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦和金刚烷胺能够有效地治疗流感之外,其他所有抗病毒药物均未证实有临床治疗效应,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染,尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。

AECOPD患者的药物治疗,抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间2d，并且正处于流感爆发时期的高危患者。

AECOPD患者的药物治疗,六、呼吸兴奋剂:

目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。

只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。

AECOPD患者的药物治疗,七、其他治疗措施:

在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质，注意营养治疗,注意痰液引流,积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法），识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。

AECOPD机械通气,AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的:

纠正严重的低氧血症,增加PaO2,使SaO290%,改善重要脏器的氧供应，治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢