急性消化道出血的诊断与治疗Word下载.docx

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呕血咯血

病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩，

出血前方式上腹不适，恶心喉部不适，咳嗽

出血方式呕出，可为喷射样咯出

血中混有食物残渣，胃液痰，泡沫

反应酸性碱性

黑便有可无

呕血的病因

（1）

⏹食管疾病食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管异物等。

⏹胃及十二指肠疾病消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。

⏹肝胆疾病肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道结石与寄生虫，胆与壶腹癌。

⏹胰腺疾病急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。

⏹全身疾病：

血液--血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症。

感染--流行性出血热、爆发性肝炎。

其它--尿毒症、结节性多动脉炎。

呕血的临床表现

（1）

⏹临床表现：

上腹不适，恶心。

⏹呕血的颜色：

与出血速度、量、在胃内存留时间有关。

胃内出血〉300ml会出现呕血，咖啡样、暗红、鲜血（hematochezia）。

⏹出血量相关的临床表现

<

1000ml:

心慌、头晕、乏力、出汗；

〉1000ml血压下降等休克表现；

⏹相关疾病的临床表现

上腹痛消化性溃疡--周期、季节、进餐

胃癌--无规律、消瘦、厌食

肝脾肿大肝硬化肝癌

黄疸胆系---寒战、发热、腹痛

皮肤粘膜出血血液疾病

其它服药、外伤、手术、剧烈呕吐

便血（hematochezia）

⏹定义消化道出血，血液由肛门排出称

血便。

注：

需经粪隐血试验确定。

⏹颜色：

柏油便（melena，tarrystool）

暗红便

鲜血便（hemaficia）

便血的病因

⏹来自上消化道疾病

⏹小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、Cronh病、空肠憩室等。

⏹结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。

⏹直肠肛管病变痔疮、肛裂

⏹全身性与感染疾病流行性出血热、败血症、血吸虫、白血病等

便血的临床表现

⏹粪便带血颜色、与粪便是否相混、量、时间。

⏹与出血相关的临床表现

小量、缓慢：

乏力、活动后心悸、食欲下降。

TB、炎症、肿瘤等

大量、快速：

体循环障碍。

⏹原发疾病的临床表现

⏹腹痛腹痛伴排脓血便，便后缓解--菌痢、阿米巴痢疾；

溃疡性结肠炎。

排血便后腹痛不缓解--小肠疾病

⏹里急后重（tenesmus）提示肛门与直肠疾病，以炎症多见（痢疾，溃结），

直肠癌。

⏹腹块便血腹块，小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠（儿）、Cronh病等。

全身：

发热-急性传染疾病或恶性肿瘤,

如流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌等。

出血倾向-血液疾病或急性传染疾病，如白血病等。

血压高、胸闷---缺血性肠炎

上和下消化道出血是怎样划分的？

⏹是以Treitz为界，Treitz以上的称上消化道出血；

Treitz以下的来自消化道的出血为下消化道出血。

总称：

上下消化道出血的鉴别

⏹鉴别点上消下消

⏹既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等

⏹出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便

⏹出血方式呕血伴柏油便便血无呕血

⏹便血特点柏油便,稀或成型暗红与鲜红便稀

⏹血块无血块多不成型

慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。

病人贫血，但没有明显失血病史。

消化道出血病因

上消化道出血90%以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲张。

上消化道上或下消化道下消化道

十二指肠溃疡肿瘤痔

胃溃疡动脉-肠瘘肛瘘

吻合口溃疡血管异常憩室炎

食管炎血管发育不良缺血性肠病胃炎动静脉畸形炎症性肠病

贲门撕裂症血液疾病Meckel'

s憩室

食管静脉曲张弹力组织疾病溃疡性结肠炎

胆道出血假性黄色瘤肠套叠血管炎综合征

消化性溃疡

十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。

胃炎

糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：

Aspirin,ibuprofen.胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。

在危重病人可用H2受体拮抗剂或抗酸药，使胃pH保持4以上。

贲门撕裂症（Mallory-WeissTears）

贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。

50%病人在呕血以前有呕吐史。

主要靠内镜确定诊断。

治疗用H2受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾上腺素）治疗。

食管胃静脉曲张

食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。

门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。

在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。

门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。

下消化道出血

下消化道出血常见原因：

结肠及肛门、直肠病变。

非肿瘤直肠肛周病变

在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。

直肠结肠肿瘤

结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。

溃疡、细菌及缺血性肠炎

溃疡性结肠炎伴有脓血便。

细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。

主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。

缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。

结肠憩室

在美国乙状结肠憩室最常见。

大部分憩室出血来自于右半结肠。

憩室炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。

血管畸形病变

大部分病人动静脉粘膜下畸形。

这些病变可以产生急性或隐性出血，但常常内镜或血管造影难以发现。

小肠病变

Treitz韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出血。

消化道出血诊断流程

是否

消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：

1.最重要的纠正低血容量。

2.通过创伤性最小方法止血。

3.预防再出血。

急性消化道出血诊断方法

⏹急诊内镜检查确诊率80-94%

⏹选择性腹腔脏器动脉造影80%

⏹放射性核素99m锝标记红细胞扫描85%

⏹小肠镜

⏹术中胃镜、结肠镜检查

急诊内镜检查

⏹活动性出血（ForrestI型）喷血或渗血

⏹近期出血（ForrestII型）病灶血块、血痂或有隆起小血管

动脉造影指征

⏹急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者

⏹临床考虑内镜不能到达病变部位

⏹内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者

⏹因各种原因不能接受急诊镜检

动脉造影时机

⏹活动性出血

⏹动脉出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢出

放射性核素99m锝标记红细胞扫描

⏹敏感性97%

⏹特异性85%

⏹无损伤，适合于危重病人

小肠镜检查

⏹Lewis应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查出血病灶

AVM占80%

溃疡20%

小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了其应用

术中胃镜检查

⏹小肠血管畸形，小息肉、肿瘤

⏹术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征

⏹肉眼未发现病灶

⏹多发性小肠病变

⏹确定有无术前显示病变

急性上消化道出血治疗探讨

紧急处理

使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）

稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）

开放静脉

恢复血容量

输血：

浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板

询问病史及体检

实验室检查：

血细胞及血小板计数

凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）

肝酶学检查

血生化检查

X线检查（如怀疑穿孔时）：

立位胸片，胸部X线检查

心电图

出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）

外科会诊

消化专业全上消化道内镜检查

诊断：

确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性

治疗：

控制活动出血，降低再出血的危险性

长期治疗

对再出血的治疗

重复诊断及治疗内镜

血管造影

外科手术

预防消化性溃疡出血的措施

持续使用抗胃酸分泌药

根除幽门螺杆菌

严格避免水杨酸（阿司匹林）及非类固醇抗炎药

米索前列醇

预防静脉曲张出血的措施

受体拮抗剂

内镜治疗

分流术

肝移植

一、非食管静脉曲张治疗

1.药物：

消化性溃疡出血用抗酸药、H2受体阻滞剂（雷尼替丁，开始50mg静脉注射，以后400mg，1/日，滴注）、或质子泵抑制剂（Losec，40mg静脉注射，2/日），若出血不止，则采用内镜治疗。

2.内镜下止血

（1）局部喷洒：

凝血酶只能对渗血有肯定效果。

尚有报告注入组织粘合剂或纤维蛋白胶者与注射高渗盐水+副肾疗效相同。

（2）局部注射法：

副肾高张盐水（配制方法）

3.7%~5%NaCl（20ml）+（1amp）副肾

7.5%~10%NaCl（20ml）+（1amp）副肾

加入少量美蓝，使局部着色，易辨认。

蒸馏水：

台湾学者报告，认为无论止血率、再出血率、永久性止血率同上述高渗盐水+副肾法，机理可能是局部压迫和局部炎性反应。

纯酒精：

日本学者报告对血管露出治疗是有效的，且无并发症。

硬化剂：

有学者报告，高渗盐水+副肾及合并注射硬化剂与不联合用药效果相似，未显示联合用药的优越性，且有发生穿孔的危险。

凝固法与机械法：

高桥（日本）报告，采用钳夹、热探头、注射酒精三种方法的近期止血率相似（82%~100%）。

PulanicR（克罗地亚）报告，注射硬化剂乙氧硬化醇与YAG激光比较，两种效果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，而血管露出用注射较好。

美国也有学者报告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认为前者费用低，疗效尚算满意。

3.动脉灌注药物止血

灌注方法：

（1）先进行动脉造影，确定出血部位。

（2）垂体后叶素，开始以每分钟0.1~0.2单位速度滴注，20分钟后重复造影，了解是否止血。

（3）若上述速度不能止血，可增加每分钟0.3~0.4单位，维持12~24小时，以后递减剂量。

灌注期间专人监护，注意并发症。

二、食管静脉曲张治疗

1.