内镜粘膜下剥离术esd护理查房PPT文件格式下载.ppt

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1）早期胃癌肿瘤直径2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；

不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；

肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；

肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。

2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

适应症,大肠病变：

1）巨大平坦息肉直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;

来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。

3）类癌尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

ESD禁忌症,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗,ESD手术过程,边界清楚-电凝刀标记边界不清-先染色，再标记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,电凝标记,抬举征,粘膜切开,剥离,ESD术中并发症（出血）,胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。

操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。

施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。

ESD术中并发症（穿孔）,主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。

Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。

穿孔后的管理,首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。

密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。

对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。

病例直肠早期癌ESD治疗,胃底平滑肌瘤ESD治疗,直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗,ESD优点,ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。

与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。

ESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。

虽然不断有新的器械推出，使ESD操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。

由于ESD在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。

ESD缺点,ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。

EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。

ESD较外科手术容易剥离不干净。

病例,，5月15日入院情况：

患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。

入院时：

患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。

腹部平坦，右下腹可见斜形长约6cm的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在，3-5次/分，无明显亢进。

双肾区无叩痛。

入院完善相关检查，查血、尿、便常规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。

后因胃窦部病变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，5月16日由外科转入我科。

入科情况：

患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二便如常。

神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。

腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双下肢不肿。

入科诊断：

中医：

胃脘痛（脾胃虚寒）西医：

1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质待定诊疗计划：

拟行镜下治疗。

辅助检查,胸片心肺膈未见明显异常心电图窦性心动过缓胃镜（17-05-03南京建邺医院）示：

1.慢性胃炎2.胃窦大弯后壁隆起病理示（幽门前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性浅表性胃炎超声胃镜（17-05-12本院）胃窦隆起病变性质待定（异位胰腺？

）,入科体检,神志清楚T36.4P73bpmR16bpmBP126/64mmHgBraden评分22分自理能力评分100分防跌倒评分0分疼痛评分2分既往史：

既往无特殊病史，否认药物过敏史,术前护理,2017年5月16日1P：

疼痛与疾病本身有关1I：

1、卧床休息，避免劳累2、保证充足睡眠3、指导患者分散注意力4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物2017年5月17日1O：

患者时有隐痛，夜寐可,术前护理,2017年5月16日2P：

知识缺乏：

缺乏对病情及手术相关知识2I：

1、术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。

2、告知患者预后，做好健康教育。

2017年5月17日2O：

患者安心接受手术,术前护理,2017年5月16日3P：

焦虑：

患者自知心动过缓，担心术中风险3I：

遵医嘱予阿托品试验3O：

阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解,ESD术前注意事项,1、术前禁食、禁水至少6h。

2、留置导尿由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过3h应留置导尿管。

3、禁烟术1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;

禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。

4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。

为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前2030min要给患者使用镇静剂、解痉剂。

对此，患者应有所了解，并给予配合。

诊疗过程,17-05-1716:

10患者在全麻下行经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离术（ESD），17时20分结束，全程时间：

1时10分。

术后于心电监护、氧气吸入观察生命体征遵医嘱予禁食、监测血糖、记录出入量。

治疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，补液等治疗。

（回室时Braden评分18分，自理能力评分30分，防跌倒评分4分，疼痛评分2分）05-21遵医嘱可进食流质饮食，并逐渐过度到半流，患者未诉不适，食欲可（Braden评分20分，自理能力评分70分，防跌倒评分1分，疼痛评分0分）05-25患者生命体征平稳，无呕吐，无腹痛，无呕血黑便，遵医嘱予出院（Braden评分23分，自理能力评分100分，防跌倒评分0分，疼痛评分0分）,术后护理,2017年5月17日1P：

疼痛：

与手术有关1I：

1、术后应绝对卧床休息至少48h，保证充足睡眠2、指导患者分散注意力3、遵医嘱予禁食4、对于手术痛，必要时镇痛药2017年5月19日1O：

患者偶有胃脘部不适，无胀满感1I：

5、遵医嘱予艾条灸（取穴关元、足三里）治以温胃止痛2017年5月21日1O：

患者无明显胃脘部不适，无胀满感，夜寐可，,术后护理,2017年5月17日2P：

活动无耐力：

与手术及术中麻醉有关2I：

1、卧床休息2、要求患者家属24h陪护3、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便4、东西放在患者易取处2017年5月21日2O：

患者可自由下床活动,术后护理,2017年5月17日3P：

舒适度的改变1、与保留导尿有关2、与术中操作导致咽部不适有关3、与输液时间加长、浓度增高有关4、与长时间卧床有关3I：

1、1）妥善固定导尿管，防止牵拉2）定时清洁皮肤，更换尿袋2、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，12天此症状可消失,3I：

3、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺4、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。

3O：

1、5月18日患者拔出导流管，小便畅，未有不适2、5月19日患者咽部不适感消失3、5月21日患者停止输注营养液，未发生静脉炎4、5月20日患者可下床活动,术后护理,2017年5月17日4P：

营养失调：

与术后禁食有关4I：

1、5月17日：

遵医嘱予补液治疗2、5月21日：

指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食3、5月23日：

依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4O：

5月24日：

患者营养状况良好。

床,术后护理,2017年5月17日4P：

术后护理,2017年5月17日5P：

潜在并发症：

出血、穿孔5I：

1、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量，2、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免排便用力引起术后创面出血;

并注意观察大便的颜色及性质。

5O：

患者未出现并发症,术后护理,2017年5月17日6P：

有跌扑的可能6I：

1、予床头放置防跌倒标识，拉起双侧床栏2、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶6O：

5月25日：

患者住院期间未发生跌扑,术后护理,2017年5月17日7P：

与担心预后、病理结果有关7I：

1、对患者热情、真诚、关心、体贴，建立良好的护患关系，提高主动配合能力。

2、沟通与交流，倾听患者主诉。

3、家庭社会支持系统。

4、讲解成功治愈的先例，树立信心。

5、告知患者病理结果7O：

5月21日：

患者情绪放松，焦虑解除。

出院指导,出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。

必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，根据病情遵医嘱择期复查。

谢谢,