医院康复科病历书写规范标准文档格式.docx

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病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过

康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。

3•决定康复治疗的基本方针一一构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者

评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。

4.决定康复治疗的内容和责任的分工一一计划的功能在明确了对患者的康复治疗基

本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。

5•落实康复计划的具体实施一一实行的功能根据康复治疗的总体计划，康复专业协

作组的相关成员，PT、0T、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。

6•小结和评定康复治疗的结果——评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全

过程。

也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。

三、康复病历的三期评定

康复评定，主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、

职业、社会生活等方面的功能性评定。

完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。

通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评

1•初期评定在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。

一般是在患者入院后的一周至10日内完成。

由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协

作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，集中研讨以下内容：

找出患者的主要功能

障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影

响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。

初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。

2•中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。

如果患者住院时间

较长，可进行多次。

目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析改变的

原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。

3•末期评定是在康复治疗结束一一患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计

患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。

将评定重

点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。

通常评定的项目有：

运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生

活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心

理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发

育评估检查等。

四、关于病历的说明

1、拟用表格的方式介绍

2、内容重点突出、简易实用。

3、项目内有“_”者需填写；

提供选择项目者仅需在相应项上打“V”即可；

五、病历的内容

以下为推荐的病历格式

（一）一般情况

姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）

职业文化程度（大学、中学、小学、其他）

单位邮编电话

主要联系人姓名与患者关系邮编电话

住址邮编

（二）主诉（疾病和残疾的主诉）

（三）现在史

1.疾病和残疾的现在史

2.基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“V”）

MBI评定（满分为100，在相应分项上打“V”）（P337）

评分级

独立较少依赖中等依赖完全依赖

进餐1052.50

入厕1052.50

梳饰52.51.250

洗澡52.51.250

更衣

10

5

2.5

体位转移

7.5

3.75

行走

*步行

15

*用轮椅

1.25

上下楼梯

无失禁

失禁1~2次/d

失禁》3次/d

小便失禁

**

大便失禁

***

*:

只选

.项，**:

如用插管，能独自完成也记10分；

***:

如有潴留只给

5分，在5分上打

V，在其右用括号注明

“潴留”。

3.社会生活能力史（在记录表相应项内打“V”）

记录表

正常有困难不能

接受教育

劳动就业

恋爱婚姻

抚养子女

赡养老人

文化娱乐

社会活动

履行公民义务

（四）既往史（疾病与残疾史）

（五）个人及婚姻家庭史

1.兴趣：

爱好：

擅长：

性格：

2.配偶：

姓名：

性别（男、女）年龄：

职业：

_

单位：

。

由E编：

电话：

是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质）

3.主要赡养人：

与患者关系：

性别（男、女）年龄：

职业：

—

4.家庭经济状况：

主要承担着姓名：

职业：

5.家庭成员：

老人人数：

子女人数：

其他：

（六）职业史患者伤病前职业名称：

性质（体力、脑力）报酬占家庭总收入的

（七）体格检查及康复评定

1.一般状态：

T:

头颈：

眼:

耳：

齿：

心脏：

心率：

震颤：

单位:

电话:

经济自立者

经济不自立者

工作时间（全天、半天、不定）

%

P:

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

次/min;

节律:

R:

（如正常填“正常”视力：

（正常、听力：

（正常、

BP:

，异常则说明）减退、丧失）减退、丧失）

杂音:

心功能容量：

美国医学会永久病损评定指南（

（I、n、川、iv）心脏功能容量（FC）:

肺：

望：

触：

叩:

听：

肺功能损伤程度分级：

美国医学会病损评定指南（

腹：

肝：

脾：

排泄系统排便控制排尿控制

n、川、

（齐、不齐）；

心界：

（正常、扩大、其他）

GEPI，见附表一）标准

MET:

GEPI:

见附表二）

（正常、失禁、潴留）（正常、失禁、潴留）排尿频率：

肛门、尿道口：

生殖器官：

（9）

（10）皮肤:

2•上肢

（1）上臂周径：

前臂周径：

（上肢、上臂、前臂）长度

；

排便频率:

膀胱容积:

次/d

次/d

（大、小、正常）；

cm

（2）功能障碍和（或）畸形：

肩：

肘：

腕：

指：

（3）瘫痪：

部位：

性质：

偏瘫：

Brunnstrom级（I、n、川、W、V、W）（见附表三）

MAS

上肢瘫：

痉挛

分；

Fual-Meyer评分分；

Ashworth分级：

（见附表四）

（4）手指功能：

GEPI）标准

拇指功能损伤

%;

相当于手损伤的

相当于上肢损伤的

%;

指功能损伤

（5）Carrol上肢功能试验：

评分分

印象，功能：

（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）

（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：

美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%

（7）手运动功能恢复级（BMRC法）。

（8）手感觉恢复程度（BMRC法）。

（9）截肢：

肩离断、上臂、前臂、其他。

（10））矫形器、假肢的种类和合适性初评。

（11）上肢缺损与功能丧失的关系：

美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准：

缺损水平;

功能丧失相当于整个手指功能的%；

整个手功能的%;

整个上肢功能的%;

整个人体功能

的%。

（12））截肢及安装假肢后的功能级：

工、n、『w、V

3.下肢

（1）股周径LcmRcm

小腿周径LcmRcm

（下肢、股、胫）长度LcmRcm。

髋

膝

踝

;

Brunnstrom级（I、n、川、W、V、W）

MAS分;

Fual-Meyer评分分;

截瘫：

Ashworth分级：

;

（4）步行功能：

Holden步行功能级（FAC）：

（0、I、n、川、W、V）

（5）步态：

形态特点：

步态；

步长：

步频：

步态周期：

站立相占%;

迈步相占%;

运动学参数：

关节角度曲线：

关节；

结果：

（正常、异常）

角度一角度图：

动力学参数：

地反应力曲线：

特点；

步行能量分析（PCI）:

；

动态肌电图：

；

（6）截肢水平；

（7）功能丧失：

美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准（P270）

趾的%；

足的%；

下肢的%；

整个人的%

（8）假肢种—；

（9）假肢合适性评定：

（10）截肢及安装假肢后的功能级：

i、