骨科常见疾病的诊疗指南Word文件下载.docx

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Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:

1、I型骨折无移位;

2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。

3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

【诊断】

严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。

约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折（通常为桡骨远端骨折）。

因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。

查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。

肿胀严重者，肘后三点触摸不清。

检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。

早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。

可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

【鉴别诊断】

严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、MilchII型肱骨外髁骨折。

肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。

肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。

侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。

在正位片，MilchI型外髁骨折肱桡关系破坏，MilchII型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。

无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。

此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

【治疗】

1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。

伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。

伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。

固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。

2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。

3.完全移位骨折

（1）目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。

（2）尺骨鹰嘴牵引:

骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。

目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

（3）切开复位:

切开复位的指征包括:

血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;

开放骨折;

不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。

复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。

冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。

怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。

4．术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。

局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素（一代头孢），术后24小时内可再用一次。

开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。

【并发症】

近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;

远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。

肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。

因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:

（1）出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;

（2）前臂肿胀、张力高;

（3）感觉异常。

如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。

【健康指导和门诊随访】

1.加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；

2．提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。

若有不好，及时就诊；

3．1~2周骨科门诊随访X片了解恢复情况。

第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎

儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎，是儿童骨科常见病。

3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。

发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5％。

发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。

是预后良好的自愈性疾病。

【临床表现】

起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。

查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性，Thomas征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。

【实验室检查】

实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：

血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。

白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。

【物理学检查】

1.B超检查：

对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。

2.X线检查：

骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。

3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT或MRI检查。

【诊断标准】

1.病史特点：

3-10岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；

体征：

患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性。

2.实验室检查：

白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。

3.物理学检查：

B超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节X线检查均无骨性病损。

1.滑膜型髋关节结核：

慢性起病，无原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转，反复发作，髋关节X线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节X线片检查以明确。

2.急性化脓性髋关节炎：

急性起病，局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。

3.股骨头缺血性坏死：

股骨头缺血性坏死早期临床表现和X线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达3周无好转者，可通过MRI、ECT等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。

对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩，萎缩等异常，X线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。

【治疗与预后】

治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。

避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部TDP理疗，局部扶他林（非甾体类抗炎药）应用，疗程一周左右，复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如好转可予出院。

【随诊指南】

出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。

个别病例3-6个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每3个月门诊复查X线片，连续3次可确定或排除诊断。

第三节发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位（原称先天性髋关节脱位）是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。

女多于男，左侧比右侧多。

在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。

【病因与病理】

有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；

股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。

【临床症状】

（一）新生儿：

<

6月

1、双下肢皮纹不对称；

2、双下肢不等长；

3、髋部弹响（外展外旋时）；

4、下肢活动受限或一侧肢体少动。

（二）、较大儿童：

6月-12月以上

1、跛行步态（鸭步、落降步）；

2、套叠试验（望远镜试验）；

3、川德伦堡试验（Trendelenburg）；

4、尼来登线（Nelaton线）。

【体征】

1、股动脉搏动减弱；

2、外展试验阳性；

3、Allis或Galeazzi征；

4、Ortolani征：

入口弹跳；

5、Barlow征：

出口弹跳；

6、Thomas试验。

【辅助检查】

小于6个月，B超测定α，β角，>

6月X片检查可确诊。

（一）、X线检查：

测量如下：

1、波金象限：

（PerkinSquare）

双侧全脱位特殊情况：

正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。

2、髋臼指数acetabularindex

正常:

20°

～25°

半脱位:

25°

～30°

全脱位:

>

30°

3、中心边缘角（C.E角）

（正常约20°

半脱位时<

15°

，主要用于大儿童半脱位的诊断）

4、兴登氏线（Shenton线）

Shenton线不连续or中断

5、罗伸（VonRosen）摄片法：

小于4月的婴儿

DDH时交点位于L5s1平面以上双下肢外展45°

并极度内旋位摄片

（二）、B超：

早期诊断DDH有重要意义；

（三）、关节腔造影（关节镜）；

（四）、CT检查：

术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。

（五）、MRI检查：

可见关节内软组织及软骨（骨骺）情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。

（一）新生儿及小婴儿：

根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及Ortolani征（+），初步诊断。

X片或B超、MRI可确诊。

（二）年长儿：

无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验（+）、Allis征（+）、川德伦堡试验（Trendelenburg）。

初步诊断。

X片、CT可确定脱位程度。

（三）、髋脱位的分型：

1、髋关节发育不良：

又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。

2、髋关节半脱位：

X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。

3、髋关节全脱位：

股骨头完全脱