冠心病教案Word文档格式.docx

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参考资料：

《内科学》《实用心脏病学》

冠心病（CHD

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）

CHD是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。

它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。

简称冠心病。

亦称缺血性心脏病（IschemicHeartDisease）

一、病因

1、冠脉发生AS:

五高一高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。

2、冠脉痉挛：

冠脉无论有无AS病变，都可发生痉挛

3、其它：

冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起，但少见。

4、冠脉易发生AS的原因：

物理因素、营养方式

、CHD勺分型

WHQ1979）

CHINA

原发性心脏骤停型

无症状型冠心病

心绞痛型

心肌梗塞（死）型

心力衰竭型

缺血性心肌病型

心律失常型

猝死型

注：

（1）冠心病分型的优点与局限性

（2）急性冠状动脉综合症（ACS:

包括UAPSTEMI与NSTENI

STEM主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞

NSTEM主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞

三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）

1、国际上惯用狭窄直径表示：

以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指

标。

'

狭窄直径减少50%^面积减少75%可代偿，不发生运动后缺血

＜狭窄直径减少70%^面积减少90%运动可诱发心肌缺血

.狭窄直径减少90%-面积减少99%引起静息冠脉流量的下降

2、病变表现：

狭窄最常见（同心性、偏心性）；

完全阻塞；

串珠样改变；

痉挛等。

3、受累冠脉：

LAD>

RCA>

LCX>

LM近端重于远端，主支重于分支。

受累冠脉可以是单支、

双支及三支病变。

分支病变归属于主支病变统计。

“肌桥”：

收缩期冠脉被压迫一狭窄，舒张期一恢复正常。

曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。

近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。

“侧支循环”：

造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。

侧支循环可保护心肌。

对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。

［心绞痛］AnginaPectorisAP

IHSS

AP是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。

其特点：

突发性胸痛，时间短暂，休息/含硝酸甘油可缓解。

除CHE外卜，重度主狭、主闭、等均可引起AP

（1）发病机理

心肌耗氧量=冠脉灌流量X血氧摄取率

决定心肌耗氧量的因素：

心率、心肌收缩力、室壁张力。

决定冠脉流量的因素：

主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。

静息：

心肌摄取氧65~75%其它组织10-25%

运动：

冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7倍一冠脉的储备力

发生AS的冠脉，储备力J血流量J只能满足静息时血供

心肌负苛增加时一需血>

供血一平衡被打破一AP

冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低一供血<

需血—平衡被打破—AP

（2）临床表现

1、症状：

典型AP的疼痛特点

（1）部位：

胸骨后/心前区

（2）性质：

压榨性、焖痛、灼痛、频死感

（3）时间：

3-5分，可达15分，但几乎不超过半小时

（4）放射：

左肩背部、无名指、小指（T1~T5区域的皮肤）

（5）诱因：

体力劳动、情绪激动、饱餐

（6）缓解方式：

休息/含硝酸甘油

2、体征：

血压增高、心率增快、出汗

3、ECG

缓解期：

50%勺患者ECG正常，50%勺患者有缺血性ST-T改变、心律失常

发作期：

ST段压低0.1＞mv,T波低平、倒置

（三）临床分类（WHO!

议）

1、稳定型AP:

疼痛的发生与心肌负荷增加有关

特点：

1）其发作符合典型AP的疼痛特点，在1-3月内稳定；

2）一般系多支冠脉固定性狭窄（》75%病变所致；

3）斑块的形态学趋向是稳定的。

“厚皮小馅饺”

2、不稳定型：

1）在1-3月内，负荷强度不变，但疼痛的发作日渐加重，易发展为AMI

2）系多支/左冠主干重度狭窄（＞90%所致。

3）斑块的形态学趋向不稳定，易破裂出血而继发血栓形成，造成局部不全栓塞，血栓在体内呈动态变化。

“薄皮大馅饺”“偏心分布”

无血管重构或呈“负向重构一内向性重构、缩窄性重构”

“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”

（稳定型与不稳定型可互相转化）

新近发生的AP属首次发病，病程＜1月。

符合劳力性AP的特点，但疼痛发作有加重趋势，易发展为AMI。

多系单支冠脉严重阻塞病变所致。

变异型AP:

发作时缺血区导联ST段抬高（T波高耸亦多见），缓解期ST段恢复正常。

（注意与ST-T的“假性正常化”鉴别）

原因：

冠脉痉挛（正常/粥样硬化的冠脉）。

如交感N兴奋，TXA、、5-HT、NE的释放等神经体液因素的参与。

结果：

闭塞性痉挛一透壁性心肌缺血一ST段抬高

非闭塞性痉挛一内膜下心肌缺血一ST段压低

3、自发性AP:

疼痛的发生与心肌需血量增加无明显关系，而与冠脉的储备力降低有关。

主要与冠脉的痉挛有关。

疼痛的程度较重，硝酸甘油疗效较差。

容易发展

为AM。

卧位型：

休息/熟睡时发生，发作时ST-T呈缺血性改变。

（梗塞后心绞痛：

指急性心梗后1月内又发生的AP,有再梗塞的可能）

（4）稳定型劳力性AP的分级（加拿大标准）

I级：

日常活动不受限，较重体力活动可引起心绞痛。

U级：

日常体力活动轻度受限，尤其饱餐、寒冷、爬山、登楼一层/步行2个街区以上,

均可引起心绞痛。

川级：

日常体力活动显著受限，登楼一层、步行1个街区即可引起心绞痛。

W级：

一切体力活动均可引起心绞痛，甚至休息时亦发生。

（5）诊断与鉴别

1、典型病例的诊断（包括分型）：

（1）具有典型AP的发作特点

（2）发作时ECG

（3）CHD勺易患因素

（4）除外其它原因引起的心绞痛

2、非典型病例的诊断：

（1）反复观察硝酸甘油的疗效

（2）反复观察发作时ECG

（3）运动负荷试验：

活动平板、踏车。

（4）Holter:

“三个一”的标准

（5）冠脉造影：

“金指标”

（6）放射性核素检查：

201Tl冷点扫描，99mTc-MIBI热点扫描。

3、鉴别诊断：

心脏神经官能症、AMI、主动脉病变、IHSS食道疾病等。

（6）治疗

1、发作时：

立即停止一切活动，并选用适合的药物

常用药物：

硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效，持续约半小时

其它：

消心痛、亚硝酸异戊酯、速效救心丸等

机理：

扩张V,减轻前负荷；

轻度扩张小A，减轻后负荷;

扩张冠脉增加灌流量。

2、缓解期：

（1）一般治疗：

调整活动量，避免或消除一切可能的诱因。

（2）药物治疗：

a）硝酸酯类一劳力性、自发性均可。

（短效、长效；

针剂、片剂、膏剂）

b）B阻断剂一劳力性

机理：

心率J心肌收缩力J耗氧量促使非缺血区小A收缩将血流注入缺血区。

注意事项：

以冠脉痉挛为主的AP（如变异型）不宜用B阻断剂；

要注意“首剂现象”与“停药综合症”（反跳现象）；

有支气管哮喘者，慎用Bi阻断剂。

c）CC—自发性、劳力性均可，变异型是最佳选择

扩张冠脉增加灌流量；

扩张小A,减轻后负荷；

使心肌收缩力耗氧量J常用药物：

二氢吡定类、地尔硫卓类。

最好选用长效制剂、控释片，如洛活喜。

CCB可与硝酸酯类合用，但应避免与B阻断剂合用（原因）。

应逐渐减量停药

不良反应：

头痛、面红、心率加快、血压下降、钠水潴留等。

d）其它：

减少血粘度的药物一阿斯匹林、低右、潘生丁等。

稳定斑块的措施一调血脂药物、抗氧化剂（VitC、E）的应用。

UAF—近年主张用阿斯匹林、低分子肝素，甚至溶栓治疗。

（3）非药物治疗：

CABGPCI（PTCA冠状A旋磨术、支架术）、体外反搏等。

PTCA:

3-8月再狭窄率30-50%

裸支架：

3-8月再狭窄率20-30%（新生内膜过渡增生）

药物涂层支架：

6个月再狭窄率0-9%（抗血栓、抗内皮C过渡增生）

［心肌梗塞］MyocardialInfarctionMl

MI是冠脉血流中断，被供心肌发生严重的、持久的缺血而导致的心肌局部坏死。

以持续性胸痛、血清心肌酶升高及进行性ECG改变为主要特征。

Ml是CHD勺严重类型,死亡率高。

（一）病因：

冠脉发生AS造成的管腔狭窄、闭塞是心梗的基本病因。

1、冠脉内新鲜血栓的急性堵塞所致。

2、冠脉的持久痉挛所致。

3、冠脉的粥样硬化性固定狭窄所致：

通常是多支冠脉的动粥病变，虽有一定侧支循环，但冠脉的储备力已明显

下降。

此时以内膜下心肌受累为甚，大多呈NSTEMI易漏诊。

4、提供侧支循环的冠脉完全堵塞所致：

多见于病程较长的CHD患者。

5、CHD合并DM高血压的AMI患者，易发生。

（二）病理

冠脉闭塞-心肌坏死形成（3-6h）一肉芽形成（1-2W-疤痕形成（6-8w）

QMI（透壁性心梗）：

全层受累，直径>

2.5cm,最常见。

NQMI（非透壁性心梗）：

内膜下心梗（累及<

全层的1/2）;

灶性心梗（临床不易诊断）

LMLAD-左室前壁、前侧壁、心尖、IVS前2/3（His束远端）。

LCX—左室后壁、高侧壁、膈面（左冠优势型40%、左房。

RCA膈面（右冠优势型40%、IVS后1/3（His束近端）、RARVSinus、AVNLAD>

LM受累依次递减）

（三）临床表现

1、先兆：

约50~80%勺病人有先兆。

以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。

先兆应按心梗处理。

2、症状:

（1）疼痛：

AMI是最早、最突出的表现

典型

非典型：

部位不典型（腹痛、咽痛）、无痛性心梗（DM多见）。

（2）低血压与Shock:

常于起病后数小时-1周

低血压状态：

仅血压下降

Shock:

提示梗面积大于40%预后很差。

（3）心律失常：

见于75-95%的患者，以起病后的24小时内最多见。

前壁梗塞一易发生室性心律失常。

若发生AVB提示LAD栓塞使His束远端受累

引起低位AVB易发生Admos-Stokeys。

下壁梗塞一易发生AVB因60%勺人是右冠优势型。

所以，下壁梗塞引起的AVB多为RCA栓塞使His束近端受累致高位AVB预后较好。

室颤先兆一频发室早、多源室早、室速、RonT型室早。

室上性心律失常：

较少见。

（4）心力衰竭：

称泵衰竭。

发生率32~48%主要是急性左心衰。

RVMI则为右心衰。

（5）发热：

低热，持续1周左右。

（6）胃肠道反应：

恶心、呕吐、腹胀、厄逆等，下壁梗塞多见。

3•体征：

血压降低、心音低钝、心率增快、病理性S。