二甲医院评审标准与评价细则Word下载.docx
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急诊科、科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：
科：
应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：
应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：
设妇科、产科。
儿科：
设儿科、新生儿科。
同上。
一级科室每缺一科扣1分；
二级科室缺科扣0.5分。
3.院级重点专科：
全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
每缺一个重点专科扣1分；
每科床位数少于20扣0.5分。
4.医技科室:
设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供应室、窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室：
图书馆〔室〕、病案统计室。
0.5
每缺一室扣0.5分。
扣分
得分
扣分原因
〔二〕人力资源（20分）
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:
1.3-1.5；
床位与病床护士之比≥1：
0.43。
4
听汇报、查资料。
了解：
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
〔不含非护理岗位上有护理职称人员〕
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；
护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；
二级科室主任应是主治以上医师担任。
加强重点学科建立和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制。
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；
二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；
无学科带头人选拔和鼓励机制扣1分。
5.卫技人员的梯队建立构造合理。
查资料了解卫生技术人员梯队建立情况。
抽查2一3个科室了解各类卫技人员的构造比例是否合理，形成梯队。
原那么上要求：
高级、中级、初级医师构造比例合理构造。
各类卫技人员构造比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人承受相关管理知识培训。
查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。
〔查培训证书、学分证、培训记录〕
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
扣
分
得
原因
〔三〕依法执业（20分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规、规章等实施文件和组织培训方案。
重点是：
?
医疗机构管理条例?
、?
医疗事故处理条例?
执业医师法?
护士条例?
母婴保护法?
侵权责任法?
等。
②提供法律法规催促检查的记录和整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④组织现场考试考核。
〔抽查医务人员10名〕
①无相应的制度、规等文件扣1分。
②培训率低于80%扣1分。
③无催促检查执行记录扣1分。
④考试考核有1人不合格扣1分。
⑤有较严重行为者，此项不得分。
2.按?
的规定，?
医疗机构执业许可证?
合法、有效，按时校验；
法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
核验?
及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。
②未及时变更注册扣2分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行?
等法规。
现场考核。
抽查2一3个科室医务人员，查验执业及执业证，校验其执业地点、执业围，了解有无执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训方案，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
考核医院领导班子、职能处室负责人、局部科主任、护士长〔15人〕，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
〔四〕组织机构和管理（20分）
1.医院有健全的科学管理体系，有一个构造合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
提供医院组织架构模式图与领导班子成员；
提供职能科室人员、工作方案和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；
领导班子分工不明确扣1分；
职能科室无方案、无总结一科扣1分。
2.医院有年度工作方案和中、长期开展规划并做好执行方案的检查、考核、评价工作。
查年度工作规划中长期开展规划文件。
①无年度方案扣1分，无中长期规划扣1分；
②年度方案落实不好扣1分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大〞事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
①查阅医院院长任期目标责任制文件；
②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大〞事项〔重大事项决策、重要人事任免、重要工程安排、大额度资金使用情况〕有无集体讨论；
③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；
④院长任期目标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣1分；
②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；
③重大事项未经集体讨论扣3分。
5.建立会议制度、行政查房制度。
会议制度：
院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度：
医疗护理质量、医疗平安隐患、平安保卫工作、后勤保障等〔每月查房一次）。
查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；
行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有管理制度，行使权力。
查职代会相关资料和医疗质量、医疗平安管理、行风廉政建立等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行决策扣1分，容不符流于形式扣1分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和效劳数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。
开展病人、职工对院务的满意度调查。
查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。
未开展满意度调查扣1分。
〔五〕应急管理（15分）
1.有突发事件〔突发公共卫生事件、灾害事故、医院部突发事件〕应急预案并组织演练。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案〔含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案〕，并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；
无组织演练扣2分；
发现院重大事件处理不及时1次扣3分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
〔查记录、查询属地卫生主管部门〕
参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
查资料和记录。
无制度或制度未落实扣2分。
判定结果
〔六〕信息管理（20）
1.医院信息化建立规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
①检查医院信息化建立规划、年度方案和预算；
②建立专职管理人员和岗位职责；
③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部?
医院信息系统根本功能规?
的规定，满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反响有关医院管理和临床信息。
根据卫生部?
的规定进展检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技
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